[摘要] 病历档案作为记载医疗活动全进程的原始材料，是医院办理的重要部分，也反映了医院和患者之间的重要联络。医院要注重和加强病历档案的办理作业，不断进步医保作业水平，然后标准医师医疗效劳行为，进步医院办理水平，还要效劳群众，让更多的患者获益于医疗稳妥，为医疗稳妥作业的开展供给重要确保。
[关键词] 病历档案；医疗稳妥；现状；效果
病历档案是医院办理的重要组成部分，也是反映医院和患者之间联络的重要记载凭据，是在医疗活动中构成的文字、图画、图表、印象、切片、查体、辅佐查看，确诊、医治、护理等材料，包含门（急）诊病历和住院病历，其作为实在记载患者进行医疗活动全进程的榜首手原始材料，不仅是医院在临床、教育、科研、办理、计算等方面不行短少的重要环节，还面向社会，效劳群众，为司法、稳妥等部分供给法令文字依据，担当了患者享用医疗确保权和医疗稳妥获益的社会效果[1]。
1 病历档案在医疗稳妥中的现状和效果
1.1 医疗稳妥作业以病历档案为根底
国家构建的以员工根本医疗稳妥、新型农村合作医疗、城镇居民根本医疗稳妥为主体，社会医疗救助、商业医疗稳妥为辅佐的社会医疗稳妥系统是一项严重的民生工程。到2012年末，我国根本医保参保人数超越13.4亿，已完结根本医疗稳妥制度全掩盖，使老百姓治病更便利更有确保，也缓解了“因病返贫，因病致贫”的现象。
作为接诊医保患者的医院和医师，则承当了员工、居民和农人治病报销费用和稳妥理赔的重要任务[2]。医务人员通过对患者疾病客观地、完好地、接连地确诊并记载下来的病历档案，不仅是临床医治的重要参考材料，更是患者承受医疗效劳确保权力和医疗稳妥获益的直接而重要的凭据和依据。
1.2 病历档案促进医保作业和医院作业的标准化
广西壮族自治区民族医院作为广西榜首批根本医疗稳妥A级定点医疗机构，一年就诊的医保患者有来自南宁市医保、区直医保、崇左市医保、异地医保、新农合等近20万人次。近5年来，医院的医保收入占全院事务总收入的比重由38.8%上升到53%，呈逐年递加趋势并已超越一半以上，医保患者已成为医院供给医疗效劳的重要目标来历。医保患者到医院就诊，其在门诊、住院所发作的查看、医治、用药都归入到医保办理系统，并严厉依照医保办理规则履行，这既确保了参保人员享用的医疗确保权力，也标准了医师的医疗效劳行为，促进医院进步效劳质量和办理水平[3]。
医院针对医保作业引进信息化概念，优化办理模式，强化办理手法。通过树立完好晓畅的医保患者门诊、住院、诊查、医治、信息传输等办理系统，把医保方针中的许多办理要求直接规划在网络办理中，树立多方位查询、计算功用，通过HIS信息系统将甲类、乙类、乙类增比药品或医治项目及医用材料称号、类别、价格编入计算机局域网，既增强了医保作业的精确性，简化作业程序，进步作业效率，又进步了医治项目和药品运用的透明度。一起，医院的医保作业承受社保局和医保办理中心的辅导、监督和查看，对病历档案中呈现的不标准行为，如纸张化验单未符号时刻及称号、自费项目未签知情赞同书、查看结果在病历记载中未见记载及剖析、运用医保限习惯证的药品在病历中没有相关记载等违规行为，将对医院进行超定额药品数倍的扣款和回绝拨付医保金钱等的处分，以期促进医保作业和医院作业的标准化[4]。
1.3 病历档案是商业医疗稳妥理赔的重要依据
人们稳妥认识的进步，社会商业稳妥的开展，使商业医疗稳妥成为社会医疗确保系统重要的弥补部分。在稳妥人发作意外危害、健康稳妥和归纳寿险引发的理赔案中，病历档案作为实在记载被稳妥人医治、抢救等就医进程的原始材料，则成为了稳妥公司理赔给付的重要和直接的依据。曾有1名40岁的被稳妥人投保了“归纳意外险”1份，稳妥费100元。稳妥期间因俄然站立而扭伤了腰部，影响了正常的日子。到医院治病时经医师查看，在病历中确诊记载为：急性腰肌危害。依据该稳妥条款规则：因意外危害事故发作的医疗费用，可按规则报销给付医疗费用超越100元的部分医疗稳妥金。假如被稳妥人查看确诊是缓慢腰肌危害，非意外事故形成的按规则则不给予赔付。稳妥公司依据病历查看记载属意外危害，给予其报销赔付了近千元的医疗费用，使稳妥人的权益得到确保，减轻了担负。
2 加强病历档案办理，效劳医疗稳妥制度
病历档案代表和反映医院的医疗质量和办理水平，也是履行医疗稳妥制度的条件[5]。医疗质量是医院的“生命线”，病历档案办理要归入医院办理的重要内容，通过树立健全医院-质量操控科-各科室的三级病历质量操控系统，对病历档案的各个环节质量施行操控、监管、点评、反应。针对病历档案存在的不及时、不精确、不全面、不完好、不合理等问题，咱们要做好以下几个方面。
2.1 要按规则时限及时完结病历书写
医师每天面临要诊治的许多患者，应恪守每次诊治后就及时记载，假如过后再去补写，其实在性和可信度必将遭到置疑[6]。《病历书写根本标准》清晰规则：“住院志、入院记载应当于患者入院后24 h内完结；24 小时内出、入院记载应当于患者出院后24 h内完结；24 h内入院逝世记载应当在患者逝世后24 h内完结；初次病程记载应当在患者入院8 h内完结；逝世记载应在患者逝世后24
h内完结”等[7]。曾有一患者因胸闷加剧入院，确诊为冠心病和高血压病3级并做了初次造影清晰冠脉病变，医师拟等候患者病况安稳后择期进行二次造影并放入支架，可是患者于夜间病况骤变，次日早间加剧而抢救无效逝世。患者家族认为是支架置入术不及时导致患者逝世而要求封存病历。在现实断定入院期间医院方不存在医治不及时的状况下，医院通过书面复函与患者家族交流和解说，患方最终表明了解，但其时主管医师由于患者较多未能及时完结该病历中的逝世记载，而过后的“弥补”办法差点使医院陷于被迫。
2.2 要实在、客观记载患者的病况[8]
病历档案实在记载了参保人的疾病品种、发病时刻、医治进程、医疗费用等信息材料，参保人员一旦患有疾病或发作意外，稳妥公司将依据病历档案了解参保人发病的进程、时刻及病况而给予必定的补偿，但由于单个医护人员法制认识淡漠，
碍于情面或职责心不强等原因，招摇撞骗，形成病历档案记载有误，而危害稳妥机构的合法利益。《标准》中对病历书写的细节做了硬性规则：书写进程中呈现错字时，应当用双线划在错字上，不得选用刮、粘、涂等办法掩盖或去除本来的笔迹；上级医务人员有查看修正下级医务人员书写的病历的职责。修正时，应当注明修正日期，修正人员签名，并坚持原记载清楚、可辨，医嘱不得涂抹，需求撤销时，应当运用赤色墨水标示“撤销”字样并签名等[9]。这些规则，处理了病历书写中长期存在的关于怎么进行涂抹的不一致、不标准的作法，清晰了什么是病历的合法涂抹，为判别病历涂抹的合法与否供给了标准。
2.3 要表现尊重患者知情赞同权
患者承受医疗效劳的进程中，医务人员有把患者的病况、查看手法、医治办法、医疗危险等告之的责任，并及时答疑解惑；患者可通过医师知悉了解自己的有关医疗信息并进行自主挑选的知情赞同权，最终以削减痛苦恢复健康而完毕两边医疗合作关系[10]。医疗稳妥的患者发作特别查看医治项目、“目录”外自费项目等医治项目，医师要先寻求患者赞同并签字；医院因施行保护性医疗办法不宜向患者阐明状况的，应当将有关状况告诉患者近亲属，由患者近亲属签署赞同书，并及时记载。曾某一患者因右侧颈肩痛月余来院复诊要求持续给予关闭医治。医师经查看有两处压痛遂进行压痛点部分关闭医治，在进行榜首处压痛点医治时无不适症状，后在第二处压痛点注入关闭液时患者呈现麻痹无力，呼吸困难而当即给予抢救。患者家族对接诊医师关闭操作进程提出异议，医院方通过查阅患者病历，诘问病史，此患者患癌症已1年有余，来医院就诊时仍在肿瘤医院住院，经CT查看发现已存在搬运但无法断定是否存在病变。医院方在医治进程中没有过错行为，病历书写记载也具体，可是医师在进行关闭操作前，没有给患者签署知情赞同书，因此给医院作业带来不必要的费事。
总归，病历档案对标准医师行为，进步医院办理水平起到促进效果，为开展医疗稳妥作业供给了重要的确保[11]。加强对病历档案的办理，确保病历档案的实在性和完好性，更好地效劳于患者、医院和社会，推进健全全民医疗稳妥系统。
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（收稿日期：本文修改：许俊琴）
原标题：路面不平发生颠簸导致受伤 六旬女子获赔20余万元
来源：华商晨报（原标题：路面不平发生颠簸导致受伤 六旬女子获赔20余万元）
六旬女子刘某乘客车去探望朋友，因路面不平发生颠簸而受伤。
刘某起诉客运公司和保险公司，索赔各项损失21万余元。
今日，记者从法院了解到，保险公司被判赔偿19万余元，客运公司被判赔偿1万元。
六旬女子乘客车去看朋友 路面不平发生颠簸受伤
2017年9月10日，年过六旬的女子刘某乘坐沈阳天兴客运有限公司客车前往蒲河去探望朋友，坐在大巴车最后一排，快要抵达目的地的时候，由于路面不平，发生颠簸，导致刘某受伤，被120急救车送往沈阳市骨科医院救治。
经诊断，刘某为腰椎第三节骨折，住院治疗38天。出院医嘱：卧床、加强护理、加强营养、全休贰个月。
2018年6月，经辽宁大学司法鉴定中心鉴定，刘某腰3椎体压缩粉碎性骨折评定为九级伤残。
经查，案涉车辆的所有人为沈阳市天兴客运有限公司，在浙商财产保险股份有限公司沈阳中心支公司投保道路客运承运人责任保险，事故发生在保险期间内。
2017年11月，刘某将客运公司和保险公司起诉到法院，要求赔偿医疗费等各项损失，共计21万余元。
客运公司不同意赔付 保险公司同意对合法损失赔偿
法院开庭审理此案时，客运公司辩称，营运车辆在保险公司投保道路客运人承运人责任保险，事故发生在保险期间，每人每次事故人身伤亡赔偿金75万元。刘某各项费用应由保险公司承担，客运公司不承担费用。另外，客运公司怀疑刘某腰部本有旧伤，不是本次事故造成的，因此客运公司不同意赔付。
保险公司辩称，事故车辆在保险公司投保道路客运承运人责任险每人每次50万元，公司同意对员工合理合法损失进行赔偿，事故发生在2017年9月，护理费同意按居民服务业107元标准计算住院38天。营养费每天30元赔偿15天半流失，伤残赔偿金同意按2017年标准计算，精神损害抚慰金及鉴定费不在保险条款赔偿范围内，交通费请法院酌定，后续医疗费及后续护理费因本次伤者已做完伤残鉴定，视为治疗终结，所以后续费用不同意赔偿，出院后护理费不同赔偿，没有相应医嘱及相应依赖护理的鉴定，诉讼法不同意赔偿。
保险公司赔偿19万余元 客运公司赔偿1万元
法院审理此案认为，客运公司驾驶员驾驶运营车辆理应对路况信息合理把握，尽到安全驾驶的义务。由于驾驶不当造成原告身体损伤，侵害了其健康权，客运公司应当对其雇员在执行职务的侵权行为承担民事赔偿责任。
由于客运公司为肇事车辆投保了道路客运承运人责任保险，保险公司应在承保险赔偿范围内向刘某支付赔偿金，保险赔偿限额之外及不足部分由客运公司承担。
近日，法院发布案件判决结果，一审判保险公司在道路客运承运人责任保险限额内赔偿刘某医疗费、残疾赔偿金等共计19万余元；客运公司赔偿刘某精神损害抚慰金1万元。
