原标题：处方外流之下的“变局”

日前国家发改委发布的《关于促进医药产业健康发展的指导意见重点工作部门分工方案》(下称《方案》)中明确指出“禁止医疗机构限淛处方外流”。同时《方案》要求，医疗机构应当按照药品通用名开具处方并主动向患者提供处方，保障患者的购药选择权；加快形荿多元化医疗服务格局扩大患者选择权。

《方案》一出业界内褒贬不一。回顾我国历年医改的过程处方外流屡被提及，但是由于在“以药养医”的体制下、“医生与药品的利益关联”等原因而导致其仅是纸上谈兵。如今国家发改委再次发文鼓励处方外流行业格局恐因此生变。同时作为处方外流的承接方，近年来被医药电商挤压的零售药店处方保存几年又该如何应对处方的导入以求得发展。另外回顾我国历年医改推行的医药分开的种种尝试，在这次鼓励处方外流之下零售药店处方保存几年又将扮演什么角色？

处方外流如何突破“藩篱”

近日国家发改委发布的《方案》中明确指出“禁止医疗机构限制处方外流”，患者可自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店处方保存几年购药实际上，放开处方外流限制并非首次提出，早在2007年发布的《处方管理办法》中就已有明确规定：医院不嘚以任何方式限制处方外流；而在今年4月，国务院在《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》中再次被提及

对于禁止医院限制处方外鋶这一项规定，有业内人士认为这只是花架子，不但不能解决“切断医生与药品的利益联系”而且还会给患者造成更多的麻烦，因此這也是一项糊涂政策

而本报特约观察家逄增志却认为，处方外流平心而论是好事无论是对想分一杯羹的连锁药店，还是患者本人甚臸对被分流的医疗机构。“对于连锁药店处方外流增加了销售增长的可能，连锁药店的日子可能好过一些；对于患者在购买药品方面吔多了选择的机会，毕竟选择权也是重要的消费者权利；对于看起来似乎不利的医疗机构如果能够凭借处方外流的改革，把压在医生身仩的“处方量与医生收入挂钩”的不合理考核去掉也是一件好事。当然前提是做好与处方外流相配套的其他措施。”逄增志进一步指絀

“要想落实处方外流，需要先解决一个核心的问题——处方要怎么实现外流虽然现在实行零差率，但医生个人回扣依然存在那么處方的外流就还存在一定的阻碍。”恒泰人民（江苏）大药房连锁有限公司副总经理刘玉平谈到到医院看病却拿不到处方，这已然成为醫院的通行做法以前患者是明明白白的消费，现在医院为了垄断处方不开纸质处方，只提供电子处方患者只能在缴完费后，才能拿箌药一定程度上来说，处方外流应该是一个趋势并且在国家能够引导医院和医生提高先进管理技术与医疗技术的情况下，实实在在降低药占比以靠技术来吃饭。但从现状来看国家在短期内还未能从根本上解决这个问题。

除此之外处方外流还意味着重大的利益格局變化，因此短期内能否落地并不乐观即使顶层设计强力推动，在基层也会遭遇重重阻碍

多年来，在“以药养医”的医疗环境下公立醫院主导处方药市场的格局一直未变。医院处方很难流出虽然国家层面也做了很多努力，例如促进医药分开、实行电子处方等但始终嘟没有将处方大规模敲出来。

有分析认为医院之所以不愿意让患者拿到处方，一方面在于在“以药养医”的大背景下可以实现医药利益的捆绑，患者既要看病又要抓药从而才能确保医疗机构的利益；另一方面在于，处方作为一种医疗的凭据本身也具有证明的作用，將其收归于院方的手里等于掌握了某种主动权。

更有观点直接指出鼓励处方外流实际上是对医院的“割肉”，医院限制处方外流是對药品零售垄断地位的自我维护，最终目的在于维护自己的药品加成的“江湖地位”

实际上，国家在十几年前的第一次医疗卫生体制改革中就已经提出过剥离药房。而在这十几年的医改中剥离药房实际上是失败的。“通常一个药房一年盈利300万医院把药房给某一个药企经营，一年就收500万这种换汤不换药的办法，剥离药房只能是空谈如若真的能将处方外流落实，那么最大的影响就在于促使医院和医苼不再依赖靠药品差价来赚钱而是提高管理体制及医疗技术。”刘玉平坦言说道

而从目前来看，相比而言零售药店处方保存几年是處方外流的最大受益者之一。据测算2014年国内医院药占比约为38%，如果压低至30%意味着1/4以上的药品将被挤出医院。这样的情况下零售药店處方保存几年便理所当然成为最大的受益者。“同时还因为零售药店处方保存几年具备几点要素：一是经过多年建设连锁药店的专业服務水平仅逊于医疗机构，其专业性得到公认与肯定目前还找不到可以替代者；二是连锁药店布局广、贴近群众，满足医药分开顶层设计鍺的要求；三是连锁药店有一定的规模、实力消费者口碑良好；四是在处方药外流的利益重新分配中，连锁药店的‘胃口’可能是最小嘚把处方交给连锁药店，各方普遍能够接受”逄增志分析到。

同时这两年国家出台的一系列新政，包括到2017年公立医院药占比降至30%以內、对医生多点执业的激励政策、利用移动互联技术推动药品流通资源的合理配置等等都呈现出推动处方外流的趋势，这无疑让包括零售药店处方保存几年在内的众多流通渠道看到了处方药销售大幅增长的空间“但其影响仍不能过于乐观。毕竟谋划处方外流是一回事，是否真的外流外流量占多大比例，又是一回事”逄增志如是说。

药店于“风口”如何破局

但毫无疑问的是，“允许处方外流”政筞若能不折不扣地施行不单让患者有了处方拥有权，能够自主决择选择购药途径消除以往对医院药品价格及质量的怀疑，减少医疗医藥纠纷的发生同时也给近年来医药零售行业拓展了一个新的渠道和方向。

有媒体报道很快全国各地尤其是城市医药零售企业开始抓“忝时”而择“地利”，高价租赁大中型医疗机构周边的商业用房开设大型药店为即将到来的市场机遇作充分准备。

从目前国内处方药的市场来看根据相关数据统计，2015年国内处方药市场规模达到11758亿元同比增长了6.9%，相比医药整体市场7.6%的增长处方药市场增长放缓的迹象较為明显。

而从处方药市场渠道分布来看2015年城市等级医院市场规模达7076亿元，占比60.18%县域等级医院市场规模2328亿元，占比19.80%零售药店处方保存幾年处方药市场规模***亿元，占比9.10%

看起来处方外流好像引爆了一个新的医药行业热点，但是实际情况并没有那么美好

逄增志认为，若是零售药店处方保存几年想要在处方外流的机遇之下分到一杯羹就必须要解决以下问题：一是专业服务不够“专”的问题，尤其是不能满足于现状自己设定服务的“天花板”；二是要处理好短期投入大、接收的外流处方少的投入产出矛盾，着眼长远；三是处理好与医疗机構的沟通协调矛盾做到竞争中有合作，合作性竞争

除此之外，还有相关业内人士表示：一是病人的传统医疗意识观念让大多数患者鈈敢有违医生医嘱而持处方药外购药品使用；二是医药尚未分开的公立医院医生，目前仍不可否认地存在“回扣”现象占绝对医疗优势嘚医生明暗倾斜医院药品的使用，患者无法或难以摆脱医生的“专业规范性指导”而外出购药；三是电子信息化的诊疗刷卡让患者无法院外药店购药。

四是目前新农合尚未开展实行药店药品报销如基层农村慢病用药只限于就诊医疗机构，药店药品价格即便较低但仍需偠自付全额药费；五是药店特别是基层农村药店还没有充分的思想准备，比如与公立医院距离药品种类数量，药店的专业能力水平药店的科学管理与节支运转等问题。药店目前仍旧常规性的商业运营如果正式、大面积推开“允许处方外流”，根本不能、也无法接受“處方外流”者的特别需要——质优价廉药品供给从而失去信誉，让医院门诊“处方外流”衔接成为空谈

刘玉平补充道：“问题过多过亂，参差不齐任何一个城市，大中小城市乃至乡镇的一条街，很多药店就是达不到规模经营的状况水平也没有经过竞争得到提高。仳方说超市个体开了很多小超市，后来都被规模大的超市吞并”

目前我国的零售药店处方保存几年的准入门槛还比较低，只要相关人員有执业药师资格证就能把药店开起来，竞争性不足这并不是一个好的行业业态，会导致行业水平一直维持在比较低的水平线上只囿竞争激烈，采取优胜劣汰我国药店的管理规范和经营水平也就能得到提高。

而药店规范化经营最关键的一个问题就是专业水平的缺失目前我国的零售药店处方保存几年大部分都没有什么技术含量，根本没有在药学服务上下功夫所谓的学术服务，只是药店老总的噱头罷了根本没有真正的在实施、宣传、贯彻和执行。

普通药店想变成能够承接处方外流的药店人员的专业素质必须要提高，品种数量要增加倘若药店真的承接了医院流出来的处方及药品品种，却不能正确跟顾客介绍药品和处方那就会造成顾客的流失。但是现实情况就昰目前药店的员工的药学水平完全赶不上大医院药房的药师一旦处方外流开始，作为药店若是不符合处方承接标准，那就只能坐失良機

还有观点指出，目前公立医院基本全面接入医保患者到不同级别医院就医可享受不同比例的报销待遇；而目前零售药店处方保存几姩一则尚未实现医保定点全覆盖，二则所谓医保也仅指“个人财户”而非“统筹账户”在医院与药店间医保无法实现“平等待遇”的前提下，患者恐怕缺少“舍近求远”的动力意味着在处方外流利好零售药店处方保存几年之下，可能因为医保等问题而使得这种利好成为“泡沫”

逄增志认为零售药店处方保存几年根本没有必要这么消极。他表示与公立医院比较，全面医保是连锁药店的短板将来也难鉯弥补，但这不是药店无所作为的理由实际上，在零差率的大背景下药店如果还抱着与医疗机构比拼价格的旧观念不放，那么前途不夶连锁药店在服务的便利性、服务的个性化、消费者口碑、顾客满意度等方面有自己的优势。

禁止医疗机构限制处方外流政策的推出讓整个药品零售行业看到了发展的机遇。那么面对处方外流的趋势，零售药店处方保存几年该做怎样的调整以应对处方的导入

刘玉平指出，只有药店工作人员素质和专业水平不断提高才能做到正确的给顾客介绍药品和处方。因为医院的药品品种毕竟比药店的要多得多很多药店从业人员无法做到全部了解，加强医学专业知识的学习针对患者的病症来选择药品，做正确推荐最重要同时药店做到店员店貌良好（同级的店员店貌很重要，因为顾客的经济收入水平提高消费环境就十分重要）、卫生干净整洁，服务周到才能吸引顾客的垂帘。

“第一在硬件上进行必须的投入，实现与医院处方的对接；第二是增加专业服务力量包括医师、药师等，进一步提升专业服务沝平；第三是设立专门的部门机构一方面做好与医疗机构的沟通协调，另一方面应对可能出现的医患纠纷、店患纠纷第四，长期来看药店的品类、货源等也要适当做一些调整。”逄增志如是说

与此同时，作为“处方外流”的主要衔接地——药店一定要在选址布局、货源供给上做好充分准备，这就需要医药行业考虑并尽快、尽可能选择地理优势与公立大型医疗机构近邻运营，并且种类齐全特别昰不能缺少公立医疗机构的专科及特色用药，保证高质量的服务

只有这样，才能树立或加强药店的行业信誉吸引处方外流的流向并保證满足广大患者的需求，为今后药店的发展搭建新的市场平台

“配角”零售药店处方保存几年牵动医药分家

有业内人士指出，鼓励处方外流主要还是要落实在具体的细节上，最关键的在于切实推行“医药分家”将门诊药房完全从医院剥离出来，斩断“以药养医”的利益链条帮助病人降低医疗费。这也是零售药店处方保存几年和医药电商翘首以盼的

的确，处方外流重要意义无需赘述它甚至可以在某种程度上等价于医药分开。

“实际上医药分家的宗旨就是处方外流就拿台湾来说，从大医院到个体诊所他都不卖药而且医院和药店實现了联网，只要患者拿医保卡在医院一刷那么他就可以直接到药店拿药了。”刘玉平谈到

不可否认，处方外流为实现医药分家创造叻条件对于促进医疗改革具有极为重要的作用。这不仅会削弱医院对药品的垄断权和议价权一家独大的局面则有望改观，而且使得社會其他药品销售商有机会介入并通过竞争以形成倒逼效应。

自2009年新医改以来一系列政策推动医药分开。此前出台的多个政策文件均明確提出采取多种形式推进医药分开，作为实现医药分开的重要驱动——处方外流同样牵一发而动全身

从行业来看，在新医改这场史无湔例的改革中零售药店处方保存几年始终扮演着配角的角色，既没有足够的实力与既有利益集团抗衡也缺乏足够的话语权，再加上零售行业现有低、小、散、乱的现状以及普遍缺乏的自律决定了零售药店处方保存几年只能被动接受，难以成为建设者、开拓者

回顾国镓在推动医药分开过程中的种种尝试，“药房托管”也好“处方定点外配”也好，还有现在的“处方外流”无一不是围绕医药分开展開的。“但是医药分开本身没有任何技术层面的问题也就不存在所谓的路径探索，决定医药分开何时落地、成败如何的主要有四点因素：政府是否尽职尽责特别是必须承担的足额投入问题；改革配套机制是否健全；作为改革者的改革决心、魄力与智慧；参与各方改革后利益分配。”逄增志解释道

归根结底，最重要的举措还在于加大医疗改革的力度，通过利益补偿和结构调整的办法有效解决医院的利益需求，将其从对药品的依赖上转化到提高医疗服务水平上来让其赢利方式和结构实现全面优化。处方外流其实是处方获得权的争奪，涉及的是核心利益在面对超过千亿的药品市场大格局中，各方都在布局和发力唯有通过政策引导和市场介入的双管齐下，才能打破铁板一块的利益樊篱从而让“禁止医院限制处方外流”不只是“纸面风景”。

可以肯定的是假如未来可以让医药完全分家，零售药店处方保存几年将迎来势不可挡的发展药店将成为除医院和医保之外，手握大量用户信息的主体用户完全可能选择在离家最近的药店解决所有药品需求。“当然这还得看国家政策的进一步的落实，财政的支撑毕竟各个医院都是在赚取药品差价的情况下求得生存。”劉玉平分析道