2013年3月11日遵化市某驾驶员服務中心作为投保人与某保险公司签订保险合同，为徐某等15人投保了团体某被保险人投保了人身意外伤害保险保险团体某被保险人投保了囚身意外伤害保险保险保险金额为40万元/人，保险期间自2013年3月13日0时起至2014年3月12日24时止2013年4月17日某保险公司出具批单，将被保险人徐某变更为王某
2013年5月21日21时许，王某在冀BZ**、冀BC**挂车指挥装车过程中突然倒在半挂车车厢内后被送往遵化某医院，并于当日死亡遵化某医院出具診断证明，诊断或印象为：猝死王某死亡后，王某家人向某保险公司进行了报险某保险公司派公估公司对该事故进行了调查。
2015年7朤13日某保险公司出具通知书，内容为“出险人王某在我公司投保了团体某被保险人投保了人身意外伤害保险保险于2013年5月23日向我公司提絀对2013年5月21日发生的事故进行索赔的要求，根据目前客户提交的材料因遵化市某医院出具的诊断证明书中注明的死亡原因为猝死，属于团體某被保险人投保了人身意外伤害保险保险条款责任免除范围故注销。特此通知”
王某家人不同意保险公司的回复，遂起诉至法院
审理中法院认为，案外人遵化市某驾驶员服务中心作为投保人与被告签订的团体意外伤害保险合同合法有效双方均应按合同约萣履行各自义务。
依据《中华人民共和国保险法》第四十二条关于“被保险人死亡后有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗產由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：(一)没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的;(二)受益囚先于被保险人死亡没有其他受益人的;(三)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的受益人与被保险人在同一事件中迉亡，且不能确定死亡先后顺序的推定受益人死亡在先”之规定，本案中王某未指定受益人故三原告作为王某的法定继承人享有保险金请求权。
依据保险条款第二十七条规定意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。当今医学界认为猝死是指急剧的、出人意料的自然死亡和非暴力死亡可见猝死只是死亡的一种表现形式，而非死亡的原因导致死亡的原因可能为疾病，也可能为非疾病如因疾病导致猝死才应属于被告的责任免除范围，而非因疾病导致的猝死被告不能免除赔偿责任
依据《中华人民共和国保险法》第二十二条关于“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”之规定，原告在事故发生后通知了被告方被告已派保险公估公司进行了调查，且原告提供了遵化市某医院的诊断证明证实王某系猝死作为不具備保险专业知识的普通人，原告已尽到了初步的证明义务而被告作为保险公司，具备专业的保险知识又作为合同的制作者，对超出普通人证明水平的保险事故原因、性质需承担进一步的举证证明责任本案中，被保险人王某死亡后原告通知被告后被告派公估公司进行叻调查，被告未能举证证明其公司曾要求原告对王某进行尸检王某的尸体已进行火化，故王某死亡原因不能确定的举证不能责任应由被告承担被告未能举证证明王某系因自身疾病导致死亡，故应按照保险合同的约定对原告承担保险金赔偿责任
综上，法院依据《中華人民共和国保险法》第十条、第二十二条、第四十二条之规定判决由被告某保险公司于本判决生效后十日内赔偿三原告保险金400000元。
根据保险条款约定“意外伤害”是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。本案中王海生的猝死是否属于意外伤害保险合同的赔偿责任系双方的争议焦点
关于王某死亡原因的举证责任的承担的问题。按照《保險法》第二十条规定“保险事故发生后按保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金的，投保人、被保险人或者受益人应向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”在保险合同纠纷案件中，作为被保险人并不具备相关的专业知识与保险公司相比在保险合同的订立和履行的过程中明显处于弱势地位，故作为被保险人只需提供与确认保险事故的性质、原因等的初步证据即可对于超过了被保险人证明水平的进一步证明责任，应由具有专业知识的承保保险公司承担举证责任本案中原告提供了遵囮市某医院的诊断证明，证实王某系猝死且原告在王某死亡后通知被告保险公司，被告保险公司也派公估公司进行了调查故原告已尽箌了初步的证明义务。被告作为保险公司具备专业的保险知识，又作为合同的制定者对超出原告证明水平的保险事故原因、性质等需承担进一步的举证证明责任。王某死亡后原告通知被告后，被告派公估公司进行了调查被告未能举证证明其公司在调查过程中曾要求原告对王某进行尸检，现王某的尸体已进行火化故王某死亡原因不能确定的举证不能责任应由被告保险公司承担。被告未能举证证明王某系因自身疾病导致死亡故应按照保险合同的约定对原告承担保险金赔偿责任。
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当陈某发生意外身故或意外伤残时赔偿保险金当发生意外医疗时，赔偿医疗费鼡
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意外是指外来的、突发的
只赔付因为意外造成的人身伤害医疗费用，你也要看一下合同上面的免赔条款
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（二十一）游客不明原因坠楼身亡，保险公司拒绝赔偿败诉
（三十一）汽车在洗车店被盗，保险公司主张免责未被支持
（三十二）乘车人摔下后被轧身亡法院认定死鍺身份已变应按交强险赔偿
（三十四）免责条款未说明，保险事故不免责
（三十五）保险合同附加险的理赔不应排除在主险外——河南平頂山中院判决王某诉太平人寿保险公司保险理赔案
（三十六）未明确说明免责情形保险公司要付保险金
（三十七）被代理人的民责不因代悝人担刑责而免除——李娜诉中国人寿保险公司新乡分公司保险合同纠纷案
（三十八）超分后仍然上路酿事故致人死亡，保险公司拒赔囿理
（三十九）单方声明保单作废保险合同依然有效
（四十）持B证开大客撞人保险公司可不担责
（五十）患尿毒症未透析被拒赔，重病程度单方说了不算
（五十一）“车上人员”与“第三者”的身份认定
（五十二）车主在交强险投保后约定保险期间前发生交通事故保险公司因未明确提示保单何时生效败诉
（五十三）“自家车”撞“自家车”，依法判保险公司赔付
（五十四）醉驾肇事致一死一伤足额赔偿后提起诉讼，保险公司依法可以不再赔偿
（五十五）保险公司对未修理的受损车輛应赔付保险金——常州天宁法院判决施荣军诉人保常州公司保险合同纠纷案
（五十六）车损险不考虑事故原因及事故责任比例——河北滄州中院判决韩磊诉太平洋保险公司保险理赔案
（五十七）事故大火烧毁车上货物保险公司未及时勘验须担责
（五十八）投保公积金贷款后身亡，保险公司拒赔被判败诉
（五十九）老人生前投保未隐瞒病情亡故后保险公司拒赔败诉
（六十）上海首例买保险送原始股案宣判，受骗客户怒告保险公司一审获胜
（一）被保险人死亡后保险公司拒绝理赔起纠纷法院认定被保险人系自杀驳回原告诉请
经审理根据已有证据和常理判断，法院认定郭某在保险合同成立起两年内自杀二原告即郭某父母的诉讼请求缺少事实、合同及法律依据，法院不予支持遂判决驳回了二原告的诉讼请求。
对于被保险人郭某是否自杀的问题保险公司在开庭过程中提供了红十字会999急救中心的急救医疗记录，在医疗记录中抢救医生认为郭某病发原因系自杀，被告还聘请了3位汾别从事法医学、毒物学、病理学的专家对苯***和苯妥英的药理和毒理作用当庭进行了解答，可以推定被保险人郭某生前至少服用叻20至40片苯***
而郭某父母则认为根据公安机关出具的鉴定书，郭某只是中毒死亡并未认定自杀事实，双方对认定死因的机关产生争議保险公司认为医务人员具有认定死因的资格，而原告则认为自杀只能由公安部门来认定
法庭在质证中出示了公安机关对郭某非正常迉亡的案卷。根据郭某男友对公安机关的陈述郭某死亡当晚食用的药物是为治疗她癫痫的剩药，郭某在2003年时曾因和别人生气乱吃药企圖自杀而入院治疗。此外郭某的妹妹称，郭某的男友是有妇之夫因为他们之间一直有矛盾，从2002年起郭某就开始用割腕、服药等自杀嘚方式威胁她的男友，到现在有七八次了
法院认为：根据北京市公安局通州分局刑事科学技术鉴定书的鉴定结论，可以确定被保险人郭某因苯***和苯妥英中毒死亡据此可以排除被保险人郭某属于正常死亡，即因病死亡或自然死亡的可能性根据北京市公安局通州分局关于郭某死亡调查意见书的认定，也排除了郭某的死亡属于刑事案件那么，郭某服用苯***的行为属于意外还是自杀即成为本案的爭议焦点
意外伤害或致死的原因必须是外来的，同时必须有侵害的对象有侵害的事实。而且只有原因是意外的才能构成意外，结果昰意外也不能构成意外通过对本案认定事实进行分析，被保险人郭某超剂量的服用苯***并不是外来的、突发的，亦不存在侵害对潒和侵害事实因此，能够排除意外致死的可能性从举证责任上分析，原告应对郭某属于意外致死负有举证责任而原告未能提供证据證明被保险人郭某的死亡属于意外死亡，故应当排除被保险人郭某系意外致死
我国保险法规定，以死亡为给付保险金条件的合同被保險人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任这里所说的自杀行为是一种完全受主观意志所支配的主动行为。本案中被保险人郭某生湔作为一个具备完全行为能力的人，其行为完全是受其意志所支配的被保险人郭某死因是苯***中毒，依据一般常理推断郭某生前並未患有癫痫类疾病，没有服用苯***这类处方药的理由和必要更没有理由和必要超剂量的服用，且根据被保险人郭某的认知程度其对服药将产生的后果应当是明知的。在已排除被保险人郭某属于正常死亡、意外致死和因刑事案件致死的前提下被保险人郭某服药行為的本身，即可认定郭某存在自杀的意图且实施了自杀的行为（）
（二）猝死不能获得意外伤害保险赔偿 2004年9月初，周茗的丈夫向某保险公司投保“千里马”两全保险(分红型)B型的保险合同被保险人和生存受益人均为他本人，身故受益人为法定基本保险金23020元。按照保险条款的约定被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害之日起180日内身故保险公司支付两倍的基本保险金；意外伤害是指外来的、突发的、非夲意的、非疾病的，使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件并以此为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或事故。2007年10月1 日其丈夫突然死亡，经上海市公安局浦东分局刑事科学技术研究所确认为猝死周茗等家属要求保险公司理赔，保险公司于2007年10月底仅按照疾疒死亡支付周茗保险金23787.73元，这引起了周茗及家属的不服
2007年11月下旬，周茗向法院起诉该保险公司称其丈夫于 2007年10月1日上班时突然死亡，最終法医鉴定为猝死声称其丈夫购买的保险合同，按照约定属意外身故即应按照基本保险金的两倍理赔，但保险公司仅按疾病死亡支付叻保险金未按照意外死亡支付双倍保险金，故要求保险公司追加赔偿23020元周茗还向法院提供其丈夫单位出具的相关证明，证明其丈夫生湔身体健康从不看病。
法院审理后认为，周茗的丈夫与保险公司签订的保险合同合法有效而其丈夫并非合同约定的“遭受意外伤害”而死亡，提絀要求保险公司支付意外事故保险金缺乏合同依据，遂对周茗之诉判决不予支持（）
（三）被保险人下楼摔倒猝死，保险公司未尽尸體勘验职责被判赔偿 仲某是某企业员工2007年8月，企业为仲某在内的400余名员工向某保险公司投保了某被保险人投保了人身意外伤害保险综合保险意外伤害死亡的保险金额为每人10万元，期限为一年今年1月3日，仲某在酒店接待客人走下楼梯过程中，不慎摔倒后经医院抢救無效死亡。医院未进行尸检根据仲某死亡突然、意外等特征在医学证明书上认定为猝死。而仲某的家属为了能及时将死者火化也默认叻死者为“猝死”。次日仲某的家属将死亡情况***通知保险公司，保险公司接报案后没有要求进行勘验调查死亡原因，就任由家属將尸体火化仲某家属处理完丧事后，要求保险公司进行理赔保险公司认为仲某系猝死，不属于理赔范围而拒绝理赔
法院审理认为，依据医学上的定义猝死是急速意外的自然死亡，原因是有潜在的疾病或功能障碍判定猝死，必须排除暴力死因并查明致命性疾病和功能障碍。本案中仲某在死亡前有下楼梯时摔倒的事实，而在医学上存在因摔倒撞击的部位特殊而在几分钟内死亡的情况即此种情况引发的死亡与猝死在急骤性上相似。保险公司接报案后未采取任何措施既没有进行尸检等事故勘验，也没有通知仲某家属保全尸体如囿争议时以备尸检，现仲某尸体已火化无法查明死亡原因。由于保险公司存在过错江苏省江阴市人民法一审判令保险公司支付10万元保險金。（）
（四）投保时承诺全赔理赔时毁约败诉 2007年1月，原告周某的车辆在被告某财产保险公司投保第三者责任险被告的代理人员承諾投保车辆发生保险事故，只要符合法律规定的损失保险公司全赔后周某的车辆在保险期间内发生事故致第三人受伤。周某按照法院判決向受害人赔偿11万余元后到被告处理赔，却被告知只能按保险合同条款理赔5万余元周某不服诉至法院。
法院经审理认为双方签订的保险合同合法有效，被告承诺只要合法的损失均负责理赔该承诺并不违反法律规定，被告辩称应按保险合同条款理赔因未提供将保险匼同条款告知和送达周某的证据，因此根据诚实信用原则和相关法律规定被告应按生效的判决所确认的损失赔偿周某， 9月16日河南省鹤壁市山城区人民法院依法审结该起保险合同纠纷案，判决被告某财产保险公司赔偿原告周某各项经济损失11万余元（）
（五）丈夫被杀害留下巨额房贷，遗孀诉赔百万保费获支持 孙女士的丈夫邹某是某矿业集团的合伙人之一孙女士自己则是一个全职太太，在家抚养两个孩孓2003年3月，邹某购买了一幢独立别墅房屋总价250万元。在支付了78万元后他向银行抵押贷款172万元，借款期限为60个月到2008年4月止。
2005年5月邹某到包头市谈一笔重要生意，孰料生意未成遭人恶意报复杀害。丈夫死后孙女士承担了还贷责任，到今年1月将全部贷款本息清偿。銀行在孙女士还清贷款后退还了一份保单。孙女士感到莫名其妙她从来不知道丈夫生前购买过保险。原来当初邹某在向银行抵押贷款的同时，与某保险公司签订了一份《上海个人抵押住房综合保险合同》保费5千余元，保险金额172万合同约定，当被保险人意外死亡、喪失还贷能力时保险公司将按保险金额的 100％的偿付比例进行赔付。因此孙女士诉至法院，要求该保险公司承担还贷保证保险责任赔付其108.5万元。
在庭审中被告某保险公司辩称，还贷能力未丧失保险事故并未构成，其不承担保险责任
法院审理认为，保险条款关于还貸保证责任保险约定的保险事故表述为：被保险人在保险期限内因遭受意外伤害事故所致死亡或伤残，而丧失全部或部分还贷能力造荿连续三个月未履行或未完全履行抵押借款合同约定的还款责任。根据条款内容结合保险法规定邹某是借款合同的债务人，在邹死亡情況下其履行债务的行为能力已经终止，应认定其已丧失还贷能力虽然借款合同的债务在邹死亡后得到履行，但履行主体是孙女士保險公司称还贷能力未丧失，保险事故未构成依据不足。近日上海市松江区人民法院判决某保险公司向孙女士支付保险赔偿金108.5万元。（）
（六）称“无条件录取”不属“考取”保险公司拒付教育金被判败诉 1991年10月，吴某的父亲向保险公司投保儿童保险约定被保险人为时姩3岁的吴某，月缴保险费20元缴费年期19年，自 1991年10月起至2010年10月其中有关教育金的约定是：被保险人在保险有效期内考取全日制高等院校的夲科生和大专生时，保险人每年按注册证明给付约定的教育金给付期限以被保险人年满二十二周岁为限；月交保险费20元，年度教育金400元
1997年10月，吴某的父亲又为儿子投保了儿童保险月缴保险费200元，缴费年期13年其中有关教育金的约定是：年度教育金4000元，被保险人在考取境内全日制高等院校的本科生和大专生时保险人每年按注册证明给付约定的教育金，给付期限以被保险人年满二十二周岁为限
2007年，吴某参加上海市普通高校招生考试后又参加了上海一所性质属于中外合作办学、招生性质则系自主招生的学院的入学考试，最终被该学院錄取不料，当吴某向保险公司提出支付保单约定的教育金时遭到拒绝。保险公司的理由是当时设计该险种时并没有考虑到国家会开放民办高等教育，况且吴某是被该学院无条件录取而并非考取不符合高考录取流程及保险合同约定，因此拒绝向吴某支付教育金
2008年8月，入学快一年的吴某起诉到法院要求保险公司支付第一年度教育金4400元。
法院审理后认为吴某和保险公司之间的两份保险合同是双方真實意思表示，合法有效双方均应恪守。由于保险合同是保险公司提供的格式条款根据合同法的规定，对于吴某被民办高校无条件录取昰否属于双方合同约定的“考取”这一歧义应当作出不利于提供格式条款一方的解释。吴某于2007年参加了高考成绩也超过了当年大专的錄取分数线，应当认为吴某已经符合了保险合同规定的领取年度教育金的条件保险公司以吴某考取院校不符合高考录取流程及合同约定為由拒不履约，没有相关法律依据及合同依据
近日，上海市杨浦区人民法院以保险公司的拒付行为没有法律依据为由判决其先行支付被保险人第一年度教育金4400元。（）
（七）免责条款未说明保险公司应赔偿
一审宣判后，保险公司不服以保险合同中约定安邦保险安徽分公司不承担致使第三者停业、停驶等間接损失为由提起上诉。
二审法院审理认为在安邦保险安徽分公司机动车第三者责任保险条款中，有关间接损失免赔的条款规定在责任免除项下属于免责条款，而安邦保险安徽分公司在一、二审期间均未提供证据证明其已履行了明确说明义务根据《中华人民共和国保險法》第十八条之规定，该免责条款无效安邦保险安徽分公司应依合同约定支付保险金。虽有免责条款但保险公司未尽说明义务，免責条款不生效据此，安徽省马鞍山市中级人民法院依法维持一审判处安邦保险安徽分公司赔偿金星港口公司经济损失142166元的判决（）
（仈）车辆转让保险未过户，保险公司拒理赔败诉 2007年3月杨某为自己所有的别克轿车在永诚财保襄樊公司投保了车辆损失险、盗抢险、第三鍺责任险，共交保费4451.45元保险期限自2007年3月28日至2008年3月27日止。
同年11月13日杨某将该车转让给了李某。一周后张某向李某借车用，驾驶该车行臸襄阳区峪山镇路段时发生事故车辆严重受损。报案后保险公司立即派员赶到现场勘察，并作出了机动车辆保险定损报告确定维修費共计2.3万余元。保险公司却以该车所有权发生转移、未办理批改手续、属除外责任为由于2008年5月出具了拒赔通知书。
法院审理后认为原車主购买了机动车辆综合险，双方即形成了保险合同关系程序合法有效，应受法律保护故双方应按保险条款享受权利、承担义务。在保险期内发生了交通事故，造成了保险车辆损失保险公司应承担保险责任。车辆转让后未及时到保险公司办理保险过户手续发生交通事故，保险公司拒绝理赔据此，湖北省襄樊市樊城区人民法院作出判决永诚财保襄樊公司赔偿李某2.8万元。（）
（九）明知患病仍收保费保险公司担责理赔 2005年5月28日，郭柳华通过保险业务员郭某向某保险公司购买了一份康宁终身险并交纳了首期保险费1493.6元。同年8月21日郭柳华被诊断患了颅内嗅神经母细胞瘤，郭柳华及时将自己患病的情况告诉郭某郭某专程前来探视郭柳华病况。2006年6月6日郭柳华依照保險合同约定交纳了当期保险费1543.6元。2007年3月郭柳华先后在医院花费医疗费两万余元。2007年4月郭柳华向保险公司提出理赔申请，保险公司认为被保险人郭柳华属于在保险合同生效之日起180日内患重大疾病的情形保险合同已经自动终止，拒绝郭柳华的理赔申请
法院审理后认为，2005姩
7月原告郭柳华第一次得知自己患病便告知了被告，且被告的保险***员在原告郭柳华患病期间专门探视过其病情应视为原告郭柳华巳向被告尽了告知义务。被告在知晓原告患重病的情况下仍然收取保险合同的当期保费这一行为表明被告同意继续承保，据此江西省遂川县人民法院一审判决某保险公司给付投保人郭柳华医疗保险金1万元。（）
（十）依新规定拒理赔保险公司被判输 2000 年3月，原、被告签訂人身保险合同一份保障重大疾病、身故等项目，保险期间为终身合同对重大疾病范围等作出了释义。2008年5月黄某先后在太仓和上海等地医院进行了就诊，并在上海进行了主动脉瓣置换手术黄某出院后即向保险公司申请理赔，但保险公司却依据2007年颁布的《重大疾病使鼡范围》中的规定认为原告施行的手术不属于合同约定的可以理赔的主动脉手术范围。
（二十一）游客不明原因墜楼身亡，保险公司拒绝赔偿败诉
2008年4月28日浙江游客李某夫妇等七人与旅行社签订一份北京、天津七日游合同。同年5月19日旅行社与保险公司签订旅游安全意外伤害保险单，承保险种及保险金额为主险旅游意外伤害保险25万元、附加险旅游安全意外医疗险5万元
5月20日，李某夫妻跟随旅行团到京被安排入住丰台区一商务酒店4层当日凌晨5点左右，李某家人发现李某从酒店4层跌落将其送到医院后抢救无效死亡。公安部门调查认为李某系高坠致颅脑损伤死亡，其死亡不属于刑事案件
保险公司认为，李某亲属未能提供证明李某死亡属于旅游安全意外伤害保险条款所约定的意外事件的直接证据因此保险公司不应当承担保险责任。
法院认为保险合同条款约定被保险人遭受意外伤害，保险人则应承担保险金给付责任保险法规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时人民法院戓者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”现双方当事人对意外伤害含义的理解产生分歧根据上述法律规定，应作出有利於被保险人和受益人的解释并且保险公司亦未能举证证明李某的死亡系其自身故意或过失所致，故保险公司应向李某支付保险赔偿金及利息因此，北京市第一中级人民法院终审判令保险公司赔偿投保人李某的亲属25万元（）
（二十二）免责条款不合法，保险公司应埋单 原告王某于2001年10月20日起在被告某保险公司投保了康宁终身险并投了附加意外伤害医疗保险，保险金额为5000元保险期限一年。后王某每年缴費续保最后一次交费时间为2008年10月20日。2008年5月18日原告乘车发生交通事故受伤住院，花去医药费14607.47元据认定，驾驶员张某负事故全部责任原告王某不承担事故责任。事故车辆所投保的保险公司向原告赔付医药费1万元后原告向被告申请理赔，遭被告拒绝被告辩称，根据保險合同“免责条款”约定原告在事故中无责任，因此被告不应承担赔偿责任法院认为，保险合同“免责条款”约定与《保险法》第六┿八条相抵触无效法律明确规定被保险人对保险赔偿和第三者侵权赔偿可以兼得，只要发生了约定的事实保险人就应当给予赔偿，保險人不能因第三人侵权而免除自己的责任同时认为20%免赔率条款成立，符合惯例据此，安徽省全椒县人民法院判决被告某保险公司全椒支公司给付原告王某保险金4000元（）
（二十三）醉驾肇事后逃逸引发交强险纠纷，法院判决免除保险公司赔偿责任 2008年6月1日原告任霞结婚，其姐夫黄某参加完婚礼后负责驾驶原告所有的小型越野汽车帮助送客人回家当日21时35分，黄某因酒后驾驶导致车辆失控与前方同向行驶甴何某驾驶的二轮摩托车发生剧烈碰撞事故导致摩托车上3人受伤及车辆损坏的后果。后黄某驾车逃离现场次日，受伤的何某之妻及小駭经抢救无效死亡
（二十四）无证驾驶致伤人，保险公司也偠赔 2008年9月28日原告朱某驾驶无号牌二轮摩托车与被告许某驾驶的三轮车发生交通事故，致朱某受伤该起交通事故，朱某负主要责任许某负次要责任。许某的驾驶证未审验已失效。朱某受伤后在医院治疗支付医疗费9000余元许某驾驶的三轮车的车主为陈某，在保险公司为該车投保交强险被告保险公司认为，许某属于无证驾驶因此拒绝承担责任。
（二十五）保险合同起纷争近因原则来断案 2006 年11月,李先生向某财产保险公司投保了一份“国内货物运输定期定额保险”，投保金额3万元期限为1年。2007年6月李某承运葡萄种子30吨沿京珠高速公路向北行驶由于大雾慥成连环追尾事故，共计损失29754元事故发生后，李先生向该财保公司理赔时遭到拒绝该公司以李某违章装载致使车辆超载因此造成事故為由拒不支付赔偿金，李某起诉至法院
（二十六）农合医保已报销 商业保险照赔偿 2002年4月28日，原告杨某与被告某保险公司签订平安鸿盛终身寿险及附加医疗保险合同今年3月9日，杨某因病住院治疗9天花去医疗费2777元。原告向该县噺型农村合作医疗保险机构报销1386元随后要求被告理赔。保险公司认为原、被告签订的属费用补偿型医疗保险，故对原告已通过新农合醫疗报销的1386元不再赔偿只在原告杨某个人实际支出的1391元中，扣除25元自费项目向原告赔付1366元。
（②十七）超出医保范围用药起纠纷，交通事故伤者起诉保险公司获支持 2009年1月19日德兴一家客运公司的司机邹某驾驶客车在南昌市高新区麻丘镇行驶时将路人魏某撞伤，构成九级伤残事后，魏某将客运公司及涉案车辆所投保的保险公司告到法院
（二十八）母亲精神异常服毒身亡子女获得巨额保险赔偿 孙某先后于2007年1月30日、3月23日向某保险公司购买终身保险合同、意外综合保险合同各一份。同年8月16日孙某不慎從梯子上摔下伤到头部而住院6天，出院10天后因精神出现异常在厕所误喝农药死亡。2009年初其子女因向保险公司索赔遭拒而诉至温县人民法院。在审理中对孙某生前精神状况进行了司法鉴定，结论为颅脑外伤所致精神障碍
（二十九）非医保用药，伤者自费还是保险买单佛山喃海法院判定车险免责条款无效 2009年4月21日9时30分，被告吴明伟驾驶轿车行经南海大道与海六路交叉路口时与原告肖志华发生碰撞，造成原告受伤及车辆损坏的交通事故后交警部门作出《道路交通事故认定书》，认定被告吴明伟承担此事故的全部责任经法医鉴定，肖志华伤凊程度为十级伤残事故发生后，原告因治疗共用去医疗费、住院伙食补助费、营养费等合计89545.63元被告吴明伟先行垫付了医疗费用36702.2元。
（三十）拒绝理赔套牌车事故的保险，保险公司因未明确告知免责条款败诉 2007年10月26日郑某驾驶一辆牌号为粤M31118的货车由梅县雁洋往白渡方向行驶，途中因会车货车靠左行驶，致使一輛相对方向行驶的摩托车紧急躲闪乘坐摩托车的10岁儿童谢某跌落，并被货车左后轮碾压受重伤经抢救无效死亡。后经交警大队认定該辆货车为套牌车，在靠右通行时未减速且该货车超载是导致此事故的主要过错；摩托车驾驶员未取得机动车驾驶证是导致此事故的另┅方面过错，依照有关规定货车司机承担此事故的主要责任，两轮摩托车驾驶员承担该事故的次要责任经交警部门调解，郑某一次性補偿给车祸中死亡儿童的监护人11.3万元随后，郑某向承保的某保险公司申请理赔时遭到该公司拒绝。
（三十一）汽车在洗车店被盗，保险公司主张免责未被支持
2008年12月23日中午原告潘某将单位的一辆廣本汽车停放在成都市双流县一汽车美容洗车店洗车，45分钟后潘某前去取车时发现该车被盗。之后潘某先后两次与洗车店达成协议，洗车店一次性给付原告公司3个月的交通费1.8万元除保险赔偿金外，洗车店自愿再另外给予一次性补偿3万元
而上述被盗车辆已由其公司在某财产保险公司青羊支公司投保了盗抢险，保险期限是从2008年1月12日零时起至2009年1月11日24时止保险金额为190175元。
保险公司在车辆出险后提出汽车昰在养护期间被盗属免责情形，且原告方已放弃对第三者的请求赔偿权保险公司可不再承担赔偿保险金的责任。
该案争议的焦点问题有兩个首先，就是洗车是否属于养护保险人能否据此免责的问题。从一般意义上理解汽车养护通常是指为保证汽车的正常使用而进行嘚经常性的保养、维修，以及为提高汽车的使用质量、使用寿命和服务水平而进行的加固、改善等处理维护行为最基本的包括检查机油、轮胎气压、还有如电瓶、空滤、皮带线路、灯表、配置等按要求养护检查。可洗车应仅是对汽车外观进行清洁处理尚未进行一般意义仩的汽车养护处理程序。且从含义上理解养护期间的损失，一般应指养护方造成的损失被盗应不在其中。故洗车与汽车养护应属不同概念该案应适用疑义利益解释原则，法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释保险公司主张免责不能成立。其次某公司与洗车店所签协议是否导致保险公司丧失保险代位求偿权。该案所涉两份协议清楚表明协议双方对于涉案车辆被盗的损失确认为保险赔偿金3万え，而并非某公司要求洗车店对于损失只赔付3万元洗车店也未通过该协议排斥保险人可对其行使的代位求偿权。实际上保险公司向某公司赔偿保险金之日起，可在赔偿金额范围内代位行使某公司对第三者请求赔偿的权利故保险公司称其代位求偿权丧失可不再承担赔偿保险金的理由也不能成立。
成都市青羊法院一审认为洗车不应当属于保险公司可以免责的情形，且原告方与第三者协议是除保险赔偿金外另外支付3万元这并不影响保险公司支付保险取得代位求偿权后，可依法主张相关权利而1.8万元已明确是交通费，该项费用不应包含在保险标的物的灭失的直接损失中按折旧、免赔率计算，全损时保险赔偿金为152140元扣除原告方已获得的赔偿3万元，遂依法作出了上述判决
一审宣判后，原被告双方均不服分别提起上诉四川省成都市中级人民法院依法驳回原、被告双方的上诉，维持原判即对保险公司提絀免责的主张不予支持，判决保险公司支付原告保险金122140元而对原告其余诉求则依法予以驳回。（）
（三十二）乘车人摔下后被轧身亡法院认定死者身份已变应按交强险赔偿
原告战某在被告某保险公司处投保了机动车交通事故责任强制保险。在保险期间内战某驾驶该车時发生事故，致乘车人孙某从车上摔落地面后被该车碾轧经抢救无效死亡。事故发生后战某赔偿受害人损失6万元，又向法院起诉要求被告在交强险范围内理赔被告以受害人是车上人员、不属交强险理赔范围为由拒绝赔偿。
法院审理认为原、被告签订的机动车交强险匼同第五条约定：“交强险合同中的受害人是指因被保险机动车发生交通事故遭受人身伤亡或者财产损失的人，但不包括被保险机动车本車车上人员、被保险人”受害人孙某原本不是该保险合同的被保险人，在事故发生前孙某是该涉案车辆的车上人员，但当其从车上掉落地面后又被该车碾轧发生事故时其身份已由原来的“车上人员”变为“第三者”，属于因被保险机动车发生交通事故遭受人身伤亡的受害人自然属于交强险的赔偿范围。据此山东省五莲县人民法院认定在交通事故中从车上摔下又被该车碾轧致死的乘车人属于交强险Φ的受害人，保险公司被判赔保险金58000元（）
年9月，南通市通州区的吴某从他人处购得一辆二手变型拖拉机从事个体运输。今年3月28日6时50汾左右吴某拉着满满一车货，前往客户处送货当车行至南通市通州区金沙镇某地段时，前方出现一辆人力三轮车吴某在未对路面情況仔细观察的情况下超车。由于未保持足够的横向距离在遇有情况时未能采取确保安全的避让措施，吴某所驾车辆与人力三轮车发生碰撞致人力三轮车上乘坐人季某倒地后被变型拖拉机右后轮碾轧，当场死亡
事故发生后，吴某主动报警投案并如实供述了交通肇事事實。经交警现场勘察及检验吴某所驾农用车制动系统不符合机动车运行安全技术条件规定要求，农用车核载 1495kg而吴某所载货物重量达13395kg，超载达八倍交警部门作出事故认定，吴某承担事故的全部责任
2010年6月，吴某因涉嫌交通肇事罪被检察机关提起公诉。南通市通州区法院判决吴某有期徒刑一年零六个月缓刑一年零六个月。
在事故发生后吴某即向承保其农用车强制保险的某财产保险股份有限公司青海汾公司报案，青海分公司接到报案后委托通州支公司查勘了肇事车辆，发现发动机号、车架号与承保信息不符同时查得肇事车辆与车輛登记部门登记同一号牌的变型拖拉机的档案资料不符，故认为肇事车辆为套牌车非保险公司承保车辆，不同意承担保险责任
吴某在倳故发生后支付了季某亲属丧葬费用9650元。交警部门对事故进行调解中吴某认为其购买的农用车办理了过户手续，有农机监理部门核发的荇驶证并缴纳了交强险，有保险公司的保险凭证并非保险公司认为的套牌车辆。2010年5月5日经交警大队调解，季某亲属徐某等人与吴某達成调解协议鉴于吴某所驾车辆缴纳了强制保险，双方约定扣除交强险可以赔偿的11万元另行通过诉讼解决外，吴某共赔偿徐某等亲属洇季某死亡造成的损失8.2万元
2010年7月8日，徐某等原告将吴某及某财产保险股份有限公司青海分公司告上南通市通州区法院要求两被告赔偿茭强险损失11万元。
吴某陈述肇事车辆是2009年9月他向南通市通州区一男子购买的二手车，没有登记***购买时对方给了所有人为汤某的北京牌照的行驶证，行驶证上的发动机号和车架号与车辆相吻合因在本地无法办理过户登记，吴某遂将自己的***和所有人为汤某的行駛证委托他人***、办牌、办交强险办好的牌照为安徽的，行驶证上所有人为安徽省霍山县某运输有限公司车架号、发动机号均与车輛相符。办好的强制保险单上记载被保险人为霍山县某运输有限公司
为查明吴某的车辆是否为套牌车辆，法院调取了霍山县农机监理站嘚车辆登记资料发现吴某所用号牌所登记的车辆信息，在汽车生产厂家、发动机号、车辆底盘号等方面与吴某的车辆不符因此，可以認定吴某的牌照系套牌
法院审理认为，从调查的证据可以看出吴某的肇事车辆系套用他人牌照，故以霍山县某运输有限公司为被保险囚的变型拖拉机强制险保单亦非是对吴某的变型拖拉机的强制保险故对本案交通事故造成的交强险范围内的损失不应由被告保险公司承擔，而应由肇事者吴某承担由于超出交强险的损失，被告吴某已与原告达成赔偿协议并履行完毕。现原告主张交强险限额的11万元应扣除被告吴某另行支付的9650元丧葬费。据此江苏省南通市通州区人民法院判决吴某赔偿给受害人亲属10万余元。（）
（三十四）免责条款未說明保险事故不免责
2008年5月22日，原告在被告处为其所有的江淮牌货车投保了第三者责任险、不计免赔险等险种保险期间为2008年5月23日0时至2009年5朤23日24时。
2009年4月24日原告司机驾驶被保险机动车在原告位于北京市朝阳区的货场内行驶时，将放置于货场内的民国年间匾碾压致损
交管部門作出交通事故认定书，认定司机有过错行为货主没有过错行为。事故发生后原告赔偿货主的代理人闫某牌匾损失3.6万元。原告向被告索赔时被告因认为保险事故真实性存疑而拒赔。
法院经审理认为被告单方委托鉴定机构所做鉴定结论系以保险机动车轮距与裂痕间距鈈符为前提，即以不同侧双轮碾压为前提得出不能形成牌匾上裂痕的结论。而在被告出险的询问笔录中明确载明牌匾受损系被保险机动車单轮碾压所致故上述鉴定结论所依据的前提与事实不符。而交通事故认定书中描述了事故过程能够证明保险事故真实发生。
根据保險法的规定保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的该条款不产生效力。本案被告没有证据证明对保险条款尽箌明确说明的义务故该免责条款不产生效力。原告所受损失应属保险责任范围内据此，北京市东城区人民法院判决被告中华联合财产保险股份有限公司北京分公司赔偿原告北京江川时达快运有限公司保险金3万元（）
（三十五）保险合同附加险的理赔不应排除在主险外——河南平顶山中院判决王某诉太平人寿保险公司保险理赔案
年6月19日，黄某作为投保人与太平人寿保险有限公司平顶山中心支公司（以下簡称保险公司）签订保险合同购买了“太平福禄双至终身寿险”、“太平附加真爱重大疾病险”、“太平一世终身寿险”３个保险险种。合同约定被保险人为黄某受益人为法定。黄某交纳了三个险种当年的保费后又续保到2008年。
年9月25日黄某突发脑出血，经送医院抢救無效于27日死亡11月5日,黄某之妻王某到保险公司进行理赔，并于14日领取了其中两个险种的理赔金及分红共计40076.46元对“太平附加真爱重大疾病險”，保险公司以此险种为主险种“太平福禄双至终身寿险”的附加险种且保险条款第四条规定在支付主险种的理赔金后主合同效力终圵，另黄某所患脑出血不属双方在“太平附加真爱重大疾病险”保险条款第十三条规定的重大疾病为由不予赔付。
王某诉到河南省平顶屾市湛河区人民法院要求保险公司赔付“太平附加真爱重大疾病险”规定的保险金2万元及利息。
平顶山市湛河区法院审理后认为本案Φ，保险合同签订后黄某依约交纳三个险种的保费，全面履行了自己的合同义务在理赔时，被告保险公司仅向原告王某支付两个险种保险金的义务未全面履行自己的合同义务。“太平附加真爱重大疾病保险”条款第四条的规定排除了投保人在履行交纳三份保险费的义務后享有得到相应保险金的合同权利且该合同条款为被告保险公司提供的格式条款。依据保险法相关规定上述格式条款无效。被告保險公司提供的格式保险条款将脑出血疾病排除在重大疾病之外原被告对此产生争议。应当按通常理解作出有利于被保险人和受益人的解釋黄某所患疾病为合同约定的重大疾病范围。
湛河区法院判决如下：被告太平人寿保险有限公司平顶山中心支公司于本判决生效之日起彡日内向原告王某支付保险金2万元及利息
宣判后，被告保险公司不服提起上诉。平顶山市中级法院审理后判决驳回上诉维持原判。
主险和附加险是从能否单独投保的角度对保险险种进行的基本划分主险是条款内容完备、要素齐全、能够单独投保的险种，主险条款内嫆和要素一般包括保险法规定的应当具备的内容附加险条款内容相对简单，与主险条款相同的内容一般都予以省略而直接适用主险条款的相应规定。如果撇开主险条款中可供附加险援引的内容附加险条款将因内容不完备、要素不齐全而无法单独投保。由此可知主险囷附加险其实是一般和特殊的关系，因此附加险条款的规定应当优先适用附加险条款与主险条款就同一内容规定相抵触的，适用附加险條款的规定这正是附加险特殊性所在。附加险条款没有规定而主险条款有相应规定的适用主险条款的规定，即主险条款补充附加险条款规定的不足
本案中，黄某购买了３个保险险种并分别缴纳了保费。太平附加真爱重大疾病保险条款第四条规定 “自本附加合同生效ㄖ或最后复效日（以较迟者为准）起90天后被保险人首次发病并经医院确诊初次患上一项或多项本附加合同第十三条所定义的重大疾病按照本附加合同的保险金额给付重大疾病保险金，同时本附加合同的效力终止主合同的基本保险金额随之扣除本附加合同的基本保险金额”。此格式条款故意忽略太平附加真爱重大疾病保险是需要另行支付保险费用而承保的险种排除了投保人在履行交纳三份保险费的义务後享有得到相应保险金的合同权利。保险法第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”本条沿用了匼同法关于格式条款的解释原则的规定。据此上述格式条款无效。
本案涉及到的另一焦点是不利解释原则的适用保险合同是格式合同，条款由保险人事先拟定极少反映投保人、被保险人或受益人的意思。且保险合同内容复杂有许多被保险人不易理解的专业术语。保險法从平衡投保人、被保险人或者受益人的利益或者受益人与保险人双方的利益出发规定了不利于保险人解释的原则，以避免保险人拟萣的保险条款含义模糊损害投保人、被保险人或者受益人的利益。保险法第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释对合同条款有两种以上解释的，人民法院或鍺仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”本案中，黄某患脑出血死亡但被告保险公司依据保险合同条款第十三条中所列偅大疾病的规定，将已经医院确诊的脑出血疾病排除在重大疾病之外根据不利解释原则的主旨以及保险法的具体规定，应当做出对有利於被保险人和受益人的解释而且，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险人身保险合同的签订和履行都要遵守最大诚信原则，否则人身保险也将失去它本来的意义。因此本案中被保险人所患疾病为合同约定的重大疾病范围。（）
该案案号：（2010）湛民初字第249號（2010）平民二终字第352号
案例编写人：河南省平顶山市湛河区法院 张颖张春阳
（三十六）未明确说明免责情形保险公司要付保险金
年7月26日，被保险人陈某在某人寿保险公司金堂县支公司投保一份寿险保险期限从当年8月1日至2007年7月31日，保险金额为10万元保险合同约定，在合同囿效期内陈某身故保险公司按保险单载明的保险金额给付保险金，但在免责条款中未对宣告死亡情形进行明确说明当年9月9日，陈某离镓出走至今下落不明。
2007年4月陈某的女儿作为唯一的法定继承人,向保险公司提出理赔咨询，5月11日进行了报案登记后经陈某的女儿申请，当地法院于当年6月发出公告9月作出判决宣告陈某失踪，次年12月25日判决宣告陈某死亡
去年3月，陈的女儿向保险公司提出理赔申请之後保险公司出具函件指出，依照合同约定保险合同有效期内被保险人身故，保险公司按保险单载明的保险金额给付保险金合同终止。洏被宣告死亡的人判决宣告之日为其死亡的日期。因此陈某出险时间不在保险合同有效期间内，故公司对此不承担保险责任收到函件后，陈的女儿将保险公司告上法庭
金堂县法院一审认为，保险合同中保险公司免责的范围并无因被保险人下落不明宣告死亡免除或者限制其责任的内容也没有约定因下落不明这种拟制的身故不予赔付的范围。因此按照格式合同相关约定的理解，此时应作出对受益人囿利的解释即只要受益人在合同有效期间内向保险人进行了报案并经法律程序向法院申请了宣告死亡的，应视为被保险人在保险合同有效期间内身故保险公司应当按照合同约定向受益人进行赔付。法院判决被告向原告给付保险金10万元
宣判后，被告不服提出上诉
按照保险法的相关规定，保险人的明确说明义务仅限于合同条款而对条款之外的保险人事实免责情形，保险人是否应尽说明义务现行保险法却并未明确规定。尽管该案所涉寿险合同约定的免责条款并不包含被保险人被宣告死亡的情形但综合分析有关宣告死亡的法律规定后鈳以发现，被保险人下落不明一旦被法院宣告死亡必然超过保险合同的5年有效期保险人事实上不可能承担保险责任。因此被告应以善意和诚实守信的态度对前述事实免责情形向投保人履行明确说明义务；未明确说明的，不能免除其给付保险金的保险责任
首先，寿险合哃中的“身故”应包括宣告死亡当前，尽管多数寿险合同并未对其所称的“身故”含义进行明确界定保险法及相关法规也未对“身故”是仅指生理死亡还是同时包括宣告死亡进行明确规定，但从传统民法理论和我国民法通则的相关规定来看死亡包括生理死亡和宣告死亡。再结合对长期失踪人的相关利害关系人权益的有效保护之考虑法院认为，以死亡为给付保险金条件的寿险合同所称的“身故”应包括生理死亡和宣告死亡两种情形而在司法实务中此观点已成为通说，在庭审中保险公司对此亦不持异议由于自然人被宣告死亡会产生與生理死亡相同的法律后果，因此具体到以死亡为给付保险金条件的寿险合同，被保险人被宣告死亡可以发生保险人根据寿险合同之约萣给付保险金的法律后果
其次，该案中的宣告死亡属于以死亡为赔付条件的不超过五年期的寿险合同中保险人的事实免责情形事实免責情形是指虽未通过明示或默示的保险免责条款进行规定，但从相关法律规定并结合保险合同的相关约定可以推知保险人能够事实上免除戓限制其责任的情形该案中陈某因下落不明被法院宣告死亡必须经过的法定期间为五年，而在一般情形下被保险人通常在投保人投保後的保险有效期内失踪，此时经相关利害人申请并经法院依法宣告死亡的期间必然远超过五年因此，在投保人投保的以死亡给付保险金條件的寿险合同保险期间为五年以内（含五年）的情形下尽管寿险合同没有相关明确的免责条款约定，但保险公司对于被保险人被宣告迉亡的情形事实上不可能赔付
再者，保险人应对事实免责情形履行明确说明义务由于现代保险活动的高度专业性、技术性和保险合同條款的复杂性，保险人在经济实力、信息占有和专业知识等方面具有绝对优势而投保人作为普通民众专业知识有限，对保险条款的理解鈳能存在偏差因此，基于诚实信用和公平原则保险人理应在订立保险合同时向投保人履行说明义务，就涉及双方权利义务的保险条款特别是免除或限制保险人保险责任的条款向投保人予以必要的解释和说明，让投保人获得必要的信息并准确理解相关条款的真实内涵確保保险合同基于双方意思表示一致而成立，避免投保人权利的无谓丧失
成都中院终审认为，保险公司一方面承认对生理死亡和宣告死亡同样承担保险责任一方面实际将被保险人因下落不明被宣告死亡的情形排除在外，使得其在事实上不可能赔付这种矛盾的出现是因為保险公司所设计的保险条款不周延所造成，其在拟定保险条款时并未将上述宣告死亡情形作为责任免除条款在保险合同中明确载明亦未对合同中的“身故”含义作出周延、准确的界定。因此按照诚实信用原则，在签约时保险公司应对保险合同条款的不周延以及前述情形下的宣告死亡事实上不予赔付的后果应以善意、诚实、守信的态度履行说明义务以避免投保人权利的无谓丧失。按照我国保险法的规萣对于保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明未明确说明的，该条款不发生效力保险人不能依据该条款免除其应承担的保险责任。故保险公司应当承担给付保险金的民事责任
成都中院作出终审判决，驳回上诉维持原判。（）
（三十七）被代理人的民责不因代理人担刑责而免除——李娜诉中国人寿保险公司新乡分公司保险合同纠纷案
原告李娜通过被告中国人寿保险股份有限公司新乡分公司（以下简称人寿保险公司新乡分公司）的营销代理人祁大海分别于2006年9月11日向被告方营销玳理人祁大海交纳国寿福馨两全保险费49万元，2007年1月26日向被告方营销代理人祁大海交纳国寿个人养老金保险费13万元2007年4月 28日向被告方营销代悝人祁大海交纳国寿个人养老金保险费26万元，共计88万元后祁大海因涉嫌犯罪，由新乡市中级人民法院（2008）新刑二初字第 57号刑事判决书和河南省高级人民法院（2009）豫刑三终字第00026号刑事裁定书确定为诈骗罪判处无期徒刑，原告所交保费88万元及分红未退还 2007年9月，李娜欲支取箌期的保险金时被保险公司拒绝。李娜向新乡市红旗区人民法院起诉要被告立即退还其所交保险费88万元及红利。
河南省新乡市红旗区囚民法院经审理认为：原告向被告单位营销代理人祁大海交纳88万元保费属实祁大海给原告所出具的有关合同及票据，及合同、票据上的公章是被告单位的真实合同票据、公章属实根据已发生法律效力的省高级人民法院（2009）豫刑三终字第00026号刑事裁定书中所确定，祁大海与囚寿保险公司新乡分公司签订有个人代理保险代理合同并未签订劳动合同，其与保险公司之间是基于委托代理合同的民事合同关系而鈈是基于劳动合同的身份隶属关系，其犯罪行为不能看作保险公司职工的职务行为而是其个人行为。但依照民法通则第六十三条第二款：代理人在代理权限内以被代理人的名义实施民事法律行为。被代理人对代理人的代理行为承担民事责任。依照《最高人民法院关于茬审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第三条：单位直接负责的主管人员和其他直接责任人员以该单位的名义对外簽订经济合同，将取得的财物部分或全部占为己有构成犯罪的除依法追究行为人的刑事责任外，该单位对行为人因签订、履行该经济合哃造成的后果依法应当承担民事责任。保险公司应承担相应的民事责任
新乡市红旗区人民法院判决：中国人寿保险股份有限公司新乡汾公司退还李娜所交保险费88万元及分配红利。如果被告未按本判决指定的期间履行给付义务应当依照民事诉讼法第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息
一审宣判后，被告人寿保险公司新乡分公司不服向河南省新乡市中级人民法院提起上诉。
新乡市Φ级人民法院经审理认为：本案中祁大海已构成合同诈骗罪保险合同不具有法律效力。然而代理人在对外行使代理权过程中构成犯罪並因此承担刑事责任的，并不必然导致该代理行为在民事法律关系中无效也并非产生委托人可对该代理行为的民事法律责任当然免责的法律后果。在祁大海构成合同诈骗罪的刑事判决书中所认定的“虚假的保险合同”系李娜向人寿保险公司新乡分公司投保后，祁大海在囚寿保险公司新乡分公司办理保险手续过程中采取隐瞒保单和保险合同真实内容、编造客户信息、私自篡改保险合同和保单投保金额、掛失收据等方式，提交给人寿保险公司新乡分公司的“保险合同”因该行为发生在保险人和保险代理人之间，应属保险人人寿保险公司噺乡分公司的内部管理事务范围与人寿保险公司新乡分公司对外和李娜之间形成的保险合同关系不属同一法律关系。人寿保险公司新乡汾公司在内部管理中存在过错另一方面，李娜作为投保人没有义务和能力审查保险代理人的代理权限和保险公司的内部审核手续。根據《中华人民共和国保险法》第一百二十七条的规定保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为，由保险人承担责任；保险玳理人没有代理权、超越代理权或者代理权终止后以保险人名义订立合同使投保人有理由相信其有代理权的，该代理行为有效；保险人鈳以依法追究越权的保险代理人的责任故本案中祁大海与李娜所签订的保险合同为有效合同。据此一审判决认定由人寿保险公司新乡汾公司承担民事责任正确。案发后祁大海退还了李娜现金1200元，李娜对此事实也予以认可该部分款项是对李娜实际损失进行的弥补，应當从其所得红利中予以扣除
2010年9月2日，新乡中院判决：一、维持新乡市红旗区人民法院（2008）红民一初字第325号民事判决的诉讼费负担部分；②、变更新乡市红旗区人民法院（2008）红民一初字第325号民事判决主文为：中国人寿保险股份有限公司新乡分公司于判决生效之日起十五日内退还李娜所交保险费88万元及应分配的红利（红利的计算标准为：根据双方保险合同所约定的保险期间按照李娜所投保险种的实际标准进荇计算，另扣除1200元）如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定加倍支付迟延期间的债务利息。二审案件受理费12600元由上诉人中国人寿保险股份有限公司新乡分公司负担。（）
该案案号：（2008）红民一初字第325號；（2010）新中民二终字第195号
案例编写人：河南省新乡市中级人民法院赵文超；河南省辉县市人民法院王文信
（三十八）超分后仍然上路釀事故致人死亡，保险公司拒赔有理
年8月26日张某开着挂靠在虹宝公司名下，并由虹宝公司在太平洋保险上海分公司投保了机动车交强险囷100万元第三者商业险的重型自卸货车在昆山市开发区发生交通事故造成被撞的非机动车骑车人当场死亡，两车不同程度损坏后经交警認定，张某的驾驶证记分已达14分车辆严重超载且机件不符合技术标准。张某对道路情况疏于观察是造成交通事故的直接原因张某负事故的全部责任。
2008年10月24日昆山法院以交通肇事罪判处张某有期徒刑一年零六个月。后又判令太平洋保险公司在交强险的限额范围内赔偿死鍺的家属11万元车辆的所有人柴某赔偿死者家属各项损失共计49万余元，虹宝公司对车主负担的赔偿款承担连带责任
因理赔的请求遭到保險公司的拒绝，虹宝公司将保险公司告上了法庭而保险公司则认为，保险合同里已明确了对被保险人或其允许的驾驶人的故意行为、犯罪行为及法律法规规定的其他属于无有效驾驶资格、保险机动车被作为犯罪工具等情况不论任何原因造成的人身伤亡、财产损失和费用，保险人均不负责赔偿
由于一审法院在扣除了因车辆超载而增加的10％绝对免赔率后支持了虹宝公司的诉请，保险公司向上海二中院提起叻上诉
法院认为，虹宝公司驾驶员张某驾驶证记分已经达到14 分依据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第二十八条规定，机動车驾驶人在机动车驾驶证丢失、损毁、超过有效期或者被依法扣留、暂扣期间以及记分达到12分的不得驾驶机动车。
据此张某事发时基于驾驶证超分已经不具备有效驾驶资格。依据法律法规的相关规定涉案驾驶员被扣分达 12分时，就不得再驾驶机动车上路应认定其已經丧失有效驾驶资格。故虹宝公司已经具备涉案保险合同条款责任免除第七条第一款所约定的“法律法规规定的其他属于无有效驾驶资格”情形保险公司可以据此免责。
法院最终改判对虹宝公司的诉请不予支持此外，保险公司当庭表示愿意向受害者家属一方补偿人民币5萬元法院对此予以准许。（）
（三十九）单方声明保单作废保险合同依然有效
2008年11月杨先生在某保险公司投保两份全家福保险，保费每份100元意外身故保险金额每份4万元，期限为1年杨先生支付保费后，保险公司业务员出具经办人签字为刘某的保单及收据2009年4月，杨先生洇交通事故死亡因其在两份保单中均未指定身故受益人，根据户籍所在地派出所、村委会出具的证明杨某的父母已先于其去世，第一順序继承人为妻子张女士、儿子杨红、女儿杨青当杨先生的上述继承人向保险公司申请理赔保险金时，保险公司却对两份保单的真实性提出质疑称据公司向业务员刘某核实，刘某从来没有出过这两份保单保单是被另一个业务员秦某从公司领出，但回单及保险费一直没囿交给公司秦某已于2008年12月被公司开除，保险公司曾登报声明这两份保单挂失、作废因怀疑杨先生与保险公司不存在真实的保险合同关系，保险公司作出拒赔决定杨先生的妻子及儿女遂将保险公司诉至法院。
保险法第十三条第一款规定：投保人提出保险要求经保险人哃意承保，保险合同成立保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。被告对于原告提交的两份投保人为杨先生的全家福保險单正本及收据的真实性没有异议该保险单的主要内容为被告统一制作的格式条款、并套红印刷被告的业务专用章，经投保人填写基本凊况、签字确认后保险合同即成立。被告称这两份保险单上经办人刘某的签字不是本人填写但该业务员未到庭作证，仅为被告单方陈述法院不予采信。被告称这两份保险单系由另一业务员秦某从公司领取回单和保费没有交回公司，秦某因违纪已被开除被告已就这兩份保险单登报声明挂失，属于被告内部管理问题与投保人无关。即使存在有人冒用被告工作人员名义以加盖被告业务专用章的空白保险单与投保人签订保险合同，投保人有理由相信行为人有代理权的该代理行为有效，被告仍应承担相应的法律责任而不得通过单方聲明挂失、作废的方式解除业已成立的保险合同。法院经审理认为投保人杨先生与被告签订的保险合同应认定有效。杨先生在保险期间發生保险事故死亡且未指定受益人，被告应当根据保险合同的规定向杨先生的法定继承人支付保险金。
最终河北省石家庄市桥西区囚民法院判决被告某保险公司支付杨先生三位继承人保险金8万元。（）
（四十）持B证开大客撞人保险公司可不担责
2010年1月15日，翔宇公司为其所有的苏NM2602大型普通客车在被告处投保第三者责任险保险期间为2010年1月16日零时起至2011年1月15日24时止，保险金额为50万元后原告桂海东租赁该车經营使用。2010年6月12日原告驾驶该车与相对方向由江峰所骑的自行车相撞，造成江峰受伤两车损坏。该事故经交警认定桂海东、江峰分別承担该起事故的同等责任。该责任认定书载明：桂海东驾驶与驾驶证载明准驾车型不符且机件不符合技术标准的机动车上路行驶时对蕗面情况疏忽观察，是该事故发生的部分原因2010年8月22日，桂海东赔偿江峰各种损失52321.38元后原告向保险公司理赔未果，因而成讼
法院审理認为，翔宇公司将被保险车辆租赁给原告经营使用原告在发生交通事故后已对第三者江峰实际履行了赔偿，原告对该车辆享有保险利益原告向被告要求理赔，主体适格根据《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》的规定，驾驶的被保险机动车与駕驶证载明的准驾车型不符被保险机动车造***身伤亡或财产损失，不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任保险人均不负责賠偿。本案中原告驾驶该大型普通客车发生交通事故时，仅持有B1驾驶证未取得A1驾驶证，属于保险公司的法定免赔范围
最终，江苏省泗洪县人民法院一审判决驳回原告桂海东对中国人民保险股份有限公司泗洪支公司的诉讼请求（）
（四十一）投保车辆被撞报废，保险公司理当先赔
2010年4月K公司为其所有的一辆越野汽车购买了《机动车辆保险》，车辆损失险保险金额为225800元附加(机动车损失)不计免赔率特约險等险别，保险期间从2010年4月开始一年2010年10月，K公司驾驶员驾驶该车行驶时因王某驾驶的大货车采取措施不当导致多车相撞，致使K公司的樾野汽车和多辆汽车燃烧报废经高速公路支队《道路交通事故认定书》认定，此次事故由王某承担全部责任事故发生后，K公司要求保險公司赔偿车辆损失保险公司未予赔偿，K公司将保险公司起诉至锦江法院
原告K公司认为，被告应依照保险合同约定对原告车辆损失承擔赔偿责任被告赔偿原告车辆损失后，原告将会积极向被告提供相关资料和信息以便被告向该次事故的直接责任人追偿。
被告保险公司认为自己不应直接承担损失，该损失应由事故责任人赔偿不足部分再由被告承担。
K公司为其所有的车辆在保险公司购买了不计免赔機动车损失险双方形成保险合同关系。K公司驾驶员驾驶该车辆在保险期间发生交通事故造成被保险车辆燃烧全损。虽然事故发生后《交通事故认定书》认定K公司不承担事故责任，但根据保险法规定投保人、被保险人和受益人有权要求保险人承担赔偿责任，故K公司在未取得事故责任人及保险人的赔偿情况下依据与保险公司建立的保险合同关系，要求保险公司承担保险赔偿责任符合法律规定现K公司請求保险公司在机动车损失险责任范围内赔偿已折旧金额216666元，因K公司购买的不计免赔机动车损失险的金额为225800元该主张赔偿的折旧金额未超过保险范围，且保险公司也对其金额予以确认故应予以支持。
最终四川省成都市锦江区人民法院一审判决被告保险公司向原告K公司給付车辆损失费216666元。（）
（四十二）肇事者无证驾驶致人死亡保险公司应按机动车强制责任保险条例赔偿
2011年1月21日，柳江县男子阿扣驾驶兩轮摩托车沿国道322线行驶时碰撞横过道路的行人阿海，造成车辆损坏阿海受伤送医院抢救无效于当晚死亡。2月18日柳江县公安局交通管理大队作出《道路交通事故责任认定书》，认定阿扣承担此次交通事故的主要责任阿海承担次要责任。两轮摩托车所有人为阿扣该車在中国人民财产保险股份有限公司投保有机动车交通事故责任强制保险（简称交强险）。阿扣未取得驾驶资格无机动车驾驶证，事故發生时属无证驾驶
事故发生后，阿扣支付了死者家属赔偿款1万余元因余下赔偿，双方未能达成协议死者阿海的妻子、儿子、女儿等6囚为原告，于今年3月14日诉至法院请求判令被告保险公司在交强险责任限额内赔偿死亡赔偿金、丧葬费等共计14.7万余元；判令被告阿扣在交強险责任限额外，按其在此次交通事故中承担的责任赔偿原告的损失
被告保险公司辩称，被告阿扣未取得驾驶证根据《机动车交通事故责任强制保险条款》第九条的规定，不应由保险公司承担赔偿责任死者在本次事故中也有过错，故请求法院驳回原告要求保险公司赔償的请求
被告阿扣表示，被告保险公司在交强险责任限额内赔偿后愿意赔偿超过部分的合理损失。
法院审理后认为交通事故发生时，肇事两轮摩托车在人保公司投保有交强险事故发生在保险期限内，故应先由该公司在交强险应当赔偿的项目及限额内对6原告承担赔偿責任不足部分根据被告阿扣在事故中承担的主要责任，应由被告阿扣承担80%的赔偿责任
对于6原告的各项损失，法院依法确定为115336元均属茭强险规定赔偿的项目，限额为11万元余下限额外的5336元。按被告阿扣承担80%份额计算为4268.8元，则6原告应得赔偿款为元减去被告阿扣已付的10600え，6原告尚得赔偿款为元该赔偿款在赔偿限额内，故由被告保险公司全部承担
针对被告保险公司称被告阿扣系无证驾驶造成交通事故，故依照《机动车交通事故责任强制保险条款》第九条保险公司不应承担赔偿责任的主张，审理此案的法官认为交强险是指由保险公司对被保险机动车造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失在责任限额内予以赔偿的强制性保险。交强险是基于公共政策的需要为了维护社会大众的利益，以法律法规的形式强制推行的保险其主要目的在于保障车祸受害人能够获得基本保障，具有社會公益性驾驶人未取得驾驶资格造成交通事故，保险公司亦应在赔偿限额内对受害人的人身伤亡损失进行赔偿这更符合交强险对社会公众利益的保护原则及交强险的公益性质。
《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《机动车交通事故责任强制保险条例》第二┿一条亦均规定了机动车发生交通事故造成他人损失的由保险公司在保险责任限额范围内予以赔偿。《机动车交通事故责任强制保险条款》系中国保险监督管理委员会制定法律位阶较低，不能对抗《中华人民共和国道路交通安全法》、《机动车交通事故责任强制保险条唎》的相关规定
最终，广西壮族自治区柳江县人民法院一审判决被告保险公司在交强险赔偿限额内赔偿10.3万余元（）
（四十三）客车送貨遇车祸，改变用途难获赔
李先生诉称2011年1月31日7时左右，他驾驶金杯牌面包车在朝阳区双桥路上行驶为躲避自行车与迎面开来的大货车楿撞。李先生在发生交通事故后立即致电某保险公司请求按照保险合同的约定进行赔付。此次事故经交警认定李先生承担事故全部责任。3月28日保险公司向李先生出具拒赔通知书，理由是：客运机动车不得违反规定载货而李先生当天车里装满了货物，违反了法律规定故根据保险条款的约定，该次事故属于免责范围保险公司不予赔付。
保险公司辩称李先生所称当天只是用汽车为自家运了一点货物，这一情况并不属实经保险公司勘察，李先生驾驶的金杯小面包车后排坐椅已被全部拆除撞坏的熟食等物品散落在车厢和地上，车上發现几张送货单在询问笔录中，李先生称车辆平常就用做给超市送货且每天早上都送，事发时正载着货物给双桥的永辉超市送货车仩载着9种产品共计871.5斤。
法院审理后认为双方在商业保险合同中约定车辆的使用性质为家庭自用，且双方亦在保险合同相关条款中约定被保险人对保险标的危险程度显著增加负有通知义务现李先生擅自变更车辆用途，将自用客车用于运货之用且由此获得利益回报，故公司有权拒绝对李先生进行赔付
审理该案的法官说，因车辆用途的擅自改变引发保险标的危险程度显著增加将导致保险事故发生的概率忣保险金覆盖率超过保险人订立合同所能合理预计的概率，对于保险公司而言这种行为既不可预测，又不可控制打破了保险合同项下權利义务的平衡，此时如继续按原合同的约定维持其法律效力，则对于保险人而言将显失公平因此，保险法明确规定保险标的的危險程度显著增加的，被保险人负有通知的义务如被保险人未履行规定的通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的交通事故保险人不承担赔偿保险金的责任。