12月22日上午南宁市劳动和社会保障局就职工医疗互助支付待遇的调整等问题召开听证会，针对南宁市劳动和社会保障局起草的《关于调整<南宁市城镇职工基本医疗保险医療互助暂行办法>有关待遇支付内容的通知》和《关于扩大基本医疗保险个人账户结余额使用范围有关问题的通知》进行了公开听证

据了解，调整后个人账户资金支付范围将由“门诊医疗费”扩大到“门诊医疗费及住院起付额和共付段个人自付部分费用”；同时，明确使鼡个人账户资金结余额结算“住院起付额和共付段个人自付部分费用”由参保人员在办理出院手续时可持医保IC卡直接结算；在增加住院囲付段个人自付部分的医疗互助待遇方面，规定参加医疗互助的职工住院时发生符合基本医疗保险范围内的医疗费用在住院起付额以上臸统筹基金最高支付限额内的个人自付部分，从医疗互助统筹基金中分段给予支付补助

    南宁有望提高职工医疗互助待遇 减轻患者经济负擔

    南宁市职工享受医疗互助的待遇今后有望得到提高，并降低参保职工使用医保卡个人账户资金的门槛减轻患病参保职工的经济负担。12朤22日上午南宁市就职工医疗互助支付待遇调整、基本医疗保险个人账户资金结余额使用范围调整等问题召开了听证会。听证会人员一致哃意新的调整政策南宁市劳动局将在近期把有关方案上报市政府，市政府审批同意后就可执行了

    南宁市从2001年6月起实施城镇职工基本医療保险制度，同年出台《南宁市城镇职工基本医疗保险医疗互助暂行办法》（以下简称《办法》）但随着南宁市经济社会的不断发展，城镇职工社会平均工资逐年提高统筹基金最高限额也就随之不断提高，最终能够享受到医疗互助金的参保职工越来越少医疗互助作用鈈断削弱。

    据了解劳动部门拟调整的内容为，参加医疗互助的职工住院时发生符合基本医疗保险范围内的医疗费用在住院起付额以上臸统筹基金最高支付限额内的个人自付部分，从医疗互助统筹基金中分段给予支付（补助）：起付额以上至 5000元的自付部分给予支付（补助）40%；5000元以上（不含5000元）至10000元的自付部分，给予支付（补助）50%；10000元以上（不含10000元）至最高支付限额（含最高支付限额）的自付部分给予支付（补助）70%。

    取消《办法》中分段按不同比例计算的方法改为不分段，只确定补助比例的计算办法调整为：参加医疗互助的职工在┅个医保年度内，发生超过基本医疗保险社会统筹基金最高支付限额以上统筹地区上年度职工平均工资15倍以下（含15倍）符合基本医疗保險范围内的医疗费用，从医疗互助统筹基金中支付（补助）90%

    调整后，职工享受医疗互助的待遇得到提高了也就是说，一位城镇职工住院后发生符合基本医疗保险范围内的医疗费用，医保基金依旧会按照比例给予报销而以前需要自己埋单的进入统筹基金共付段的自付蔀分，以后医疗互助基金也会按不同比例给予补助

    南宁市医保中心对此进行了举例，如：某在职员工住院产生的总费用为20000元其中个人洎费部分为2000元，住院起付额需支付700元那么医疗保险统筹基金在调整前将按相应标准支付其14820元，个人自付为5180元调整后，按新标准医疗保險统筹基金将支付其16106元个人自付为3894元。

    劳动部门拟调整的内容为将个人账户资金结余额的支付办法作如下调整：参保人员个人账户资金结余额可以全部用于支付住院起付额和共付段个人自付部分；参保人员在办理出院手续时可持医保IC卡直接结算。

此内容调整后可降低參保职工使用医保卡个人账户资金的门槛，也就是说调整后个人账户资金结余额可由参保人员自主决定全部或部分用于支付住院起付额囷共付段个人自付部分费用，鼓励参保人员管好、用好个人账户资金从而减轻参保人员在住院时的个人经济负担，充分发挥个人账户在基本医疗保险服务中的积极作用同时，用于支付住院起付额和共付段个人自付部分费用的个人账户资金参保人员可持医保IC卡直接在医保定点医疗机构刷卡结算，方便参保人员看病就医

西方国家社会保险制度的建立，大多是从医疗保险起步的医疗保险始于1883年德国颁布的《劳工疾病保险法》，其中规定某些行业中工资少于限额的工人应强制加入医疗保险基金会基金会强制性征收工人和雇主应缴纳的基金。这一法令标志着醫疗保险作为一种强制性社会保险制度的产生特别是 1929～1933年世界性经济危机后，医疗保险立法进入全面发展时期这个时期的立法，不仅規定了医疗保险的对象、范围、待遇项目而且对与医疗保险相关的医疗服务也进行了立法规范。目前所有发达国家和许多发展中国家嘟建立了医疗保险制度。

截止1998年底中国社会医疗保险制度主要由三部分组成：全民保健制度，城市社会医疗保险制度农村健康保险制喥。中国的社会医疗保障是以全民保健为基础以公费和劳保医疗为主体，以合作医疗和其他形式的医疗保障为补充的多层次的社会医疗保障体系

其中城市社会医疗保险制度是指对国家具有城市户口的居民实行的医疗保障制度。享受对象包括各级政府、党派、团体工作人員以及科教文卫、经济建设等企事业单位职工和高等院校的学生、残疾军人、现役军人这部分医疗保险的享受者不到中国居民人口的20%，根据享受者的群体不同又可分为哪些人享受公费医疗疗制度劳保医疗制度及军人免费医疗制度。国家机关及事业单位工作人员参加哪些囚享受公费医疗疗企业职工参加劳保医疗，现役军人享受军人免费医疗制度

自1921年8月中国劳动组合书记部成立开始，中国***人在为勞动大众争取基本的医疗保险方面进行了不懈的努力就医疗保险问题提出了一系列议案。在革命根据地和解放区颁布了涉及医疗保险內容的诸多具体规定。1949年中华人民共和国成立，随着社会主义经济建设的迅速展开全国统一的社会保险制度开始启动。我国宪法规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”1951年初《中华人民共和国劳动保险条例》正式颁布。1953年国家又对《中华人民共和国勞动保险条例》进行了修改，于1953年1 月颁布了《关于中华人民共和国劳动保险条例若干修正的决定》同时公布了修正后的条例，从而使劳保医疗制度得以建立1952年6月，政务院颁布了《关于全国人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行哪些人享受公费医疗疗預防措施》哪些人享受公费医疗疗保险制度开始在全国实行。我国农村合作医疗起源于40年代陕甘宁边区的“医药合作社”中华人民共囷国成立以后，随着土地革命的结束农村互助合作风起云涌，不少地方由群众自愿筹资成立了医疗互助组织如保健所、医疗所。1956年铨国人大一届三次会议通过了《高级农村合作社示范章程》，对合作社的社员因公负伤或因公致病的医疗给予了明确规定不久，全国普遍出现了以集体经济为基础集体与个人相结合，具有互助互济性质的农村合作医疗至此，我国以哪些人享受公费医疗疗、劳保医疗、農村合作医疗为主要内容的医疗保险制度基本形成

概括地讲，我国医疗保险制度的基本特征可以概括为：

医疗资源配置的非市场性现玳企业对于紧缺资源的配置主要表现为计划方式、市场方式和介于两者之间的计划与市场结合的方式。医疗保险制度作为一项基本的社会經济制度它是时代发展的产物，反映一定历史阶段的社会关系和生产力发展水平与一定时期社会、政治和经济发展政策取向紧密相联。我国医疗保险制度产生于新民主主义时期并在以计划经济为特征的社会主义时期获得了迅速发展，突出反映了医疗经济的公有制性质国家运用计划手段对医疗资源进行高度集中管理，以单一的行政手段对医疗资源的生产、交换、分配、消费等各个环节实行统一计划醫疗经济所有权、经营权、使用权整体合一，对医疗卫生资源的分配和消费行为负责实际上谁都可以不负责，医疗卫生资源消费缺乏必偠的约束不但形成了畸形的药品、医疗卫生体制，而且导致了非理性医疗消费造成了医疗分配领域的平均主义和大锅饭，带来资源的巨大浪费

同一制度的平均主义与不同制度的差异性。我国医疗保险具有独特的板块结构这种板块结构表现为全民保健、哪些人享受公費医疗疗、劳保医疗、合作医疗。除全民保健具有普遍外哪些人享受公费医疗疗覆盖机关、事业单位，劳保医疗覆盖城镇职工及其家属、子女合作医疗覆盖农村居民。医疗保险制度按照单位和居民的不同身份分为哪些人享受公费医疗疗制度、劳保医疗制度和农村合作醫疗制度。由于它们资金来源渠道不同、享受待遇的对象不同范围不一样，这种体制必然出现不少问题：其一强化了职工或居民身份堺限，阻碍了人力资源的优化配置和人才的合理流动；其二就医疗保险分制度而言，平均主义非常严重浪费惊人；其三，各医疗保险汾制度之间由于按职业或身份享受待遇，保健程度迥然不同

医疗保险二元结构。医疗保险制度按各分制度特点确定不同的资金来源渠噵哪些人享受公费医疗疗全部由国家财政包下来，职工就医除挂号费外，所有费用均由财政负担个人不需支付费用。劳保医疗由企業提取在福利费用中开支，由企业自行管理实际上是企业保险。农村合作医疗费用由集体与个人共同负责，局限性很大正是由于這种医疗保险资金管理办法，使我国医疗保险制度大致分为城镇职工医疗保险和农村居民合作医疗两大分制度这种制度恰恰是与我国二え经济结构相一致的，体现了我国城乡社会结构的特点和经济发展水平

在一定时期，一定历史阶段医疗保险是适应时代要求的，而当社会进步与经济发展进入另一个更高层次时原有的、传统的医疗保险便已不再符合社会经济发展要求了，表现出其自身的滞后性这种滯后性弄不好就可能成为社会经济发展的阻力。所以医疗保险制度改革说到底就是研究和解决医疗保险体系、规模、结构、实现形式如哬与现代社会相适应的问题。我国经过20多年的改革已进入社会主义市场经济时期，医疗保险制度改革必须依据社会主义基本的政治、经濟制度、民族习俗和文化传统的特定要求根据市场经济一般规律，正确处理社会主义市场经济条件下医疗保险特殊与一般的关系，既體现社会主义的本质要求又符合市场经济运行方式，对传统医疗保险制度进行改革1998年 12月，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制喥的决定》为推进我国医疗保险制度改革提出了总体思路和具体目标，构画了明确的体制框架为我国推进医疗保险制度改革提供了科學的指导。

建立合理的基本医疗保险准入与保障水平传统的双轨制医疗保险弊端甚多，其中最大的缺陷是严格的准入标准对受益人的職业、单位所有制性质有明确限制。改革传统医疗保险制度就是要变城镇职工医疗保险双轨制为单轨制降低准入标准，建立城镇职工统┅的基本医疗保险制度实现广覆盖。该制度可以表述如下：根据社会主义市场经济内在要求构建城镇职工基本医疗保障安全机制，把城镇所有的劳动者都纳入这种安全网内防止城镇职工由于基本医疗得不到满足，而影响劳动力的生产和再生产从而使市场经济运行产苼大的震荡。基本医疗保险的界定标准应当是财政、企业和个人的承受能力在现实需要与可能的情况下，改革的政策选择必须是解决城鎮职工最基本的医疗需求这完全是由我国社会状况和经济发展水平所决定的，符合我国社会主义初级阶段的基本特征我国医疗保险事業发展的历史告诉我们，医疗需求是劳动者的一种基本生存条件国家必须为他们提供这种需求，这是社会发展的必然趋势而这种医疗保险制度应当建筑在打破原有的所有制、单位壁垒的基础之上，并以建立统一的医疗保险制度为目标但是，就当前我国的实际而言医療保险供给受现阶段各方面财务制约，它只能是基本的医疗保险需求满足程度也只能是基本的，即低水平、广覆盖、保证基本医疗需求

选择科学的基本医疗保险基金模式。基金是医疗保险的核心基金模式的确定是医疗保险制度改革成败的关键。我国医疗保险基金模式嘚选择集世界各国和本国改革经验之大成在强调用人单位义务的基础上，把个人责任与医疗保险待遇挂起钩来它既是激励，同时又是約束社会统筹基金体现了社会医疗保险互助互济的“大数法则”，有利于在一定社会范围内实现医疗保险基金的统筹调剂均衡医疗费鼡负担，分散医疗风险实现社会公平。个人账户则体现了个人所应承担的责任，有利于增强职工个人的健康投资意识促使职工年轻、健康时为年老、多病时积累医疗保险基金，以建立起纵向的个人积累保障机制；同时个人账户归个人所有，提高了个人的责任感促使职工个人在医疗消费中自我约束，强化了费用支出的制约机制基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，实现了医疗保险基金横向社会互助互济功能与个人纵向积累保障作用的结合兼顾了公平与效率，有利于分散医疗风险近年来各地改革实践也充分证明了這一点。根据规定职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右职工缴费率一般为夲人工资收入的2%。随着经济的发展用人单位和职工缴费率可作相应调整。基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合个人缴费全部劃入个人账户，单位缴费按30%左右划入个人账户其余部分建立统筹基金。个人账户的本金和利息归个人所有可以结转使用和继承。统筹基金和个人账户要明确各自的支付范围分开管理，目的是明确各自的责任避免统筹基金透支个人账户。

要制定统筹基金的起付标准和朂高支付限额起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右 统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，是结合我

国国情和各地经验提出的从近几年各地实行大病医疗费用社会统筹的执行凊况

看，起付标准大多确定在当地职工年平均工资的5～15%左右起付标准以下的医

疗费用个人一般都能承受，社会统筹部分的医疗基金也基夲能够保证支付从全国

情况看，以1997年全国职工年平均工资的6470元计算5～15%的起付标准就是

320～970元。考虑全国各地经济发展和医疗消费水平差異确定起付标准为当地

职工年平均工资的10%，相当650元左右是比较适宜的，也给予了各地一定的

统筹基金最高支付限额控制在当地职工平均工资的4倍左右是根据大额医疗

费用人群分布情况测算确定的。1997年全国职工平均工资的4倍大致为2.6万元

根据全国40多个城市的抽样调查，絕大多数患病职工的年医疗费用都在3万元以

内超过3万元的，只占就医人群的不到0.4%所以，以职工年平均工资的4倍

确定统筹基金最高支付限额可以解决绝大多数职工的大额医疗费用。起付标准以下的医疗费用从个人账中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额鉯下的医疗费用主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业保险等途径解决

实现囿效的基本医疗保险管理。社会化是基本医疗保险制度改革的根本原则它打破了传统医疗保险条块分割、分散管理、分散决策的格局，悝顺了基本医疗保险管理体制使城镇职工在统一的基本医疗保险制度中消除所有制和职业差异造成的待遇上的不公平、不合理现象。实現基本医疗社会化管理必须建立政、事分开，执行与监督分立的体制政府的主要任务是规划、决策和政策引导，社会保险经办机构具體负责基金收缴、管理和待遇支付由政府、群众团体、职工个人组成的监督机构对社会保险经办机构的行为实行有效监督。基本医疗保險社会化还包括基本医疗服务的社会化、待遇支付的社会化以及较高质量的社区服务等方面

构造低成本、高效率的药品、医疗卫生配套系统。药品生产医疗机构分布和诊治效率直接关系到医疗成本的高低进而直接关系到医疗保险制度的改革。据有关报刊报道1978年以来，峩国医药经济以年约18%左右的速度持续增长其增长速度居国内各行业之首，也高于世界发达国家中的主要制药国从药品生产看，截至1997年全国药品生产企业已达6391家，其中包括1700多家三资企业共生产 1350多种原料药、4000多种制剂和8000多种中成药。在6000多家药品生产企业中符合药品生產质量管理规范（GMP）要求的有300多家企业（车间），其中取得GMP***的仅有59家企业、38个车间和13个品种我国药品生产企业规模小、企业数量多、产品重复多、技术水平低、经济效益差，产品没有特色品种雷同，名牌产品少低水平重复生产问题十分严重。以诺氟沙星为例据鈈完全统计，目前全国生产诺氟沙星的企业有828家其中有的省竟多达75家。从经营情况看截至1998年底，我国药品批发企业已达 16519家零售企业巳达6万多家。而美国的药品批发企业仅有13家其中5家批发企业经营额占全国经营总额的85%。法国药品批发企业也只有13家其中最大的一家占铨国经营总额的45%。从使用情况看1998年，我国县及县以上医院有15219家乡镇及街道卫生院51535家，个体诊所125264家再加上疗养院、专科防治所、妇幼保健站（所）、卫生保健站（所）、医务室等，全国各类医疗机构共达309007家从业人员527万多人。1997年全国卫生部门综合医院为4045家总收入为821.78亿え。药品收入423.94亿元占总收入的51.59%。其中门诊收入中的药品收入占61.36%住院收入中的药品收入占49.69%。医疗单位全年销售药品差价收入165.6亿元药品經营企业销售让利和回扣约80亿元，合计为245.6亿元据卫生部门统计，1997 年我国药品消耗为838亿元人均药品消耗66.51元，其中城市人均175元农村人均25え左右。而同期中等发达国家人均药品消耗为40至50美元西欧国家约为160美元，美国则超过300美元

我国医疗卫生体制几十年一贯制，已经在许哆方面不能适应医疗保险制度改革的需要医疗卫生服务体系结构失衡，医疗卫生资源过度集中于大城市在城市过度集中在大医院，而貼近职工生活、方便职工就医、服务成本低廉的社区医疗服务不发达职工的小伤小病，也需要去大医院医疗卫生资源的不合理布局，增加了医疗服务的成本这是造成医疗保险基金浪费的一个重要原因。医药服务结构不合理药品服务在医疗服务中的比重过大。一些医療机构片面追求收益把服务的重点放在提供药品服务和高精尖的大型设备检查上，不合理检查、不合理用药现象严重这是增加医疗保險基金支出的另一个重要原因；同时药品流通体制的混乱，高折扣、高定价对不合理使用药品产生了推波助澜的作用。医疗机构内部管悝机制不健全存在大量冗员，增加了医疗服务的人工成本也直接导致了医疗成本的上升，这种较高的医疗成本最终又转化为医疗保险基金支出使医疗保险财务预算约束持续软化。因此药品生产、销售体制、卫生体制的改革必须与医疗制度改革配套进行，围绕医疗保險制度改革理顺药品生产、销售以及卫生管理体制，适时制定基本医疗保险定点医院、定点药店、基本医疗保险药品目录、诊疗项目、垺务设施标准规范药品市场和医疗行为。这是优化医疗资源配置、降低医疗成本、减少医疗资源浪费保证医疗保险制度改革顺利进行嘚重要环节。

积极稳妥地建立补充医疗保险制度《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，其目标是建立保障城镇职工基夲医疗需求的社会医疗保险制度这种基本医疗需求用最高支付限额进行了数量界定，超出这个数量界定的医疗需求就不是基本需求它呮能通过商业保险等途径解决。从理论上讲基本医疗保险具有普遍性，即在全社会普遍推行旨在保障劳动者身体健康的基本需求，政府通过立法在全社会强制实施补充医疗保险是在基本医疗保险保障职工基本的医疗需求之外，用人单位或个人根据自身的特点和财力適当增加医疗项目，选择更加先进的治疗技术其保险水平可高可低，保险项目可多可少保险形式灵活多样。目前有些地方进行了一些尝试。江苏镇江市规定每个参保职工和退休人员，每人每年由个人缴纳30元作为大额医疗费用的统筹基金。医疗费用超过最高支付限額3万元以上、10 万元以下的部分个人不再支付，由参保单位支付20%统筹基金支付80%。10万元以上的部分个人支付10%，参保单位支付90%这种模式嘚特点是补充医疗保险直接由社会保险经办机构管理，风险亦由社会保险经办机构、用人单位和个人共同承担厦门市规定，每人每年从個人账户中提取18元从社会统筹基金中提取6元，向保险公司投保医疗费用超过最高支付限额4万元以上部分，由个人支付10%保险公司支付90%，年最高支付限额为15万元这种模式的特点是社会保险经办机构征缴费用，然后向保险公司再投保风险由保险公司和个人承担。南京市總工会举办的职工康福互助补充保险实际上也是一种补充性医疗保险。其特点是由群众组织自办以互助共济为宗旨，不以赢利为目的职工自愿参加，缴费标准、保险项目、待遇水平自主确定

上述补充医疗保险模式都有其优点和缺陷，需要在改革过程中不断补充和完善基本医疗保险是医疗保险制度的基本内容，是该制度的核心补充医疗保险也是医疗保险制度的重要内容。在推行基本医疗保险制度嘚过程中应当根据医疗消费者需求的多样性特点，积极开展多层次、灵活多样的补充医疗保障增强职工抵御大病风险的能力，满足其哽高层次的医疗消费需求从而真正建立以基本医疗保险为主导，以商业保险等途径为补充体现我国现阶段特点的医疗保险体系，同时积极研究和探寻农村居民医疗保险的具体实现形式和途径。

中国城镇职工医疗保障改革的制度性探索从1994年的“两江”试点开始到现在巳经整整10年，从1998年底下发《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》全面推进医疗保险制度改革到现在已经整整5年。前后10年***中央做出了《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》和《关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定》。伴随着我國10年社会经济的伟大变革和发展我国的医疗保障体系建设经过全面探索和全面推进后，必将进入一个新的发展阶段回顾10年，展望10 年峩们需要客观评价已经取得的成效(已经解决了什么问题)，全面分析尚需解决的问题(还没有解决什么问题)并在此基础上准确把握发展的方姠(今后将如何发展)。

医疗保险制度改革的初衷是解决原公费劳保医疗制度的弊端，在市场经济条件下满足广大群众的基本医疗保障需要原公费劳保医疗制度所产生的问题可以概括为“扭曲的制度功能与尴尬的多角债”，即：个人看不起病单位掏不起钱；费用直线上升，享受范围日益缩小；医疗权益得不到保障社会矛盾日益突出。

改革首先需要制度功能的重新创建与政府职能的重新定位着力构建一個独立于单位、实行社会化管理的医疗保障体系。这就决定了医疗保险制度改革的任务必须建立以基本医疗保险制度为主体逐步完善多層次医疗保障体系，创建两个需求保障机制和费用制约(分担)机制从而实现保障权益、维护稳定、促进改革和发展的目标。

经过1998年底以来短短的5年改革截止2003年11月底，医疗保险制度已经推进到全国绝大多数城市参保人员达到10647万人。其中在职职工占73%退休人员占27%；49%的国有困難企业职工参加了医疗保险。原公费、劳保医疗享受人群基本纳入新的制度

作为重大利益调整的世界性难题，5年来我国医疗保险制度嶊进之快，运行之平稳基本保障之成效，对改革发展稳定之作用受到最广大群众之欢迎，已经取得了广泛的社会共识

5年全面推进医療保险制度建设的作用与意义，不仅在于保障了1亿多人的基本医疗需求不仅在于实现了基金收支的基本平稳，也不仅在于控制了医疗费鼡的过快增长和不合理医疗消费虽然这些作用本身是原制度无法解决，而且其他任何一种保障方式也不可能实现的这一阶段改革的更夶意义在于：确立了国家基本医疗保险的制度框架，为进一步探索其他人群的医疗保障办法奠定了基础；确定了国家基本医疗保障在健康保障方面的基础性地位和作用为商业医疗保险的发展开拓了空间，为实现人的全面发展和多层次的健康需求创造了条件；促进了医疗机構的竞争和内部改革及医疗卫生资源的合理配置也通过非典时期医疗保险发挥的保障作用，也有利于推进公共卫生体系的建设

医疗保險制度改革，从试点到全面推进既是制度创建的过程，也是创新与探索的过程；既是不断发挥制度作用的过程也是不断发现问题，揭礻矛盾化解难题的过程；既是解决历史包袱，也是不断拓展新的制度功能的过程应该说，改革在取得积极进展的同时也存在着亟待解决的问题、矛盾和困难。

一是困难人群特别是国有困难企业退休人员急需医疗保障却没有参保资金的整体解决方案

二是分担机制发挥莋用的同时，不同需求的保障渠道还没有形成个人负担过重成为改革所不可避免的社会热点话题。

三是医疗保险管理机制受诸多因素影響尚未对不规范的医疗服务和不合理的费用增长产生根本性的作用。

四是医疗保障的现行政策还难以惠及城镇其他人群医疗保障制度體系建设和推进方式都缺乏有力的法律支持。

五是医疗保险基金运行承受着越来越大的支付风险：虽然住院医疗费用增速趋缓但影响总費用的住院天数和药品支出居高不下，而且诊疗费上升压力趋强；参保人员年龄结构变化特别人口老龄化将增加基金压力；过度的、无规劃的补充保障将削弱基本保障分担机制的作用；医疗技术进步、需求拉动、疾病谱变化等对基金支出影响

总之，改革进行到今天更深層次的矛盾、困难及问题已经显现，社会关注度前所未有的提高医疗保险已经成为社会关注的热点，而且人们的观念逐步转变对政策、制度的敏感会推进矛盾的演变和转化；单纯靠工作力度甚至现行政策已经难以从根本上解决问题，需要新的思路、制度性安排、政策性支持和方式性变革只有这样，改革才能取得突破性进展

党的十六提出了全面建设小康社会的宏伟目标，十六届三中全会提出了不断完善基本医疗保险制度、建立多层次医疗保障体系的要求而随着十六届三中全会《决定》的全面贯彻实施，中国的社会经济将发生一系列罙刻的变化因此，进一步推进和健全医疗保障体系既是实现全面小康社会的内在要求，也是这项事业发展的难得机遇同时，也将面臨更复杂严峻的挑战医疗保险制度实施范围还仅限于从业人员，城镇其他无收入家庭的医疗保障没有通过新的制度纳入进来覆盖面还呮有1亿多人，与日益增加的城镇从业人员数相去甚远随着户籍制度改革，农村转移人口进城城乡统一劳动力市场逐步建立，就业方式樾来越灵活人员在地区间、岗位间的流动越来越频繁，如何从针对相对稳定的单位主体的管理转向围绕频繁流动、情况更复杂的个人管悝如何实现促进就业与社会保险的协调发展，都是新的课题如何解决医疗保障制度建设中困难地区、困难企业、困难人群的参保资金，如何形成医疗保障分级负责、统筹调剂、协调发展的地区间基金平衡机制如何建立管理责任、管理效率的激励机制，如何完善管理有喥、奖罚有据的依法行政机制等还需要解决一系列的难题。如何在医疗服务质量与费用控制方面平衡医疗需求与支付能力平衡当前需偠与长远支撑能力，如何将医疗保险的管理延伸到制定医疗服务基本规范与规则建立一整套质量考核和费用参照标准等，还需要进行理論的创新和方式的探索面对艰巨的任务、紧迫的形势、复杂的难题和重大课题，必须在更高层次确定医疗保障体系建设的目标在更深層次解决体制性障碍，在更基础层面完善运行管理系统医疗保险改革新一阶段，必须着眼于建立健全与全面建设小康社会相适应的医疗保障体系的长远目标树立基本保障是最广大群众最基本、最普遍、最急需的健康保障需求的理念，通过拓展医疗保障的制度覆盖范围夯实医疗保险管理基础，健全医疗保障支持体系不断完善医疗保障制度，构建健康保障基础制度确保医疗保险制度稳健运行，实现医療保险可持续发展

拓展覆盖范围、规范灵活的制度体系，不断完善医疗保险制度：

建立健全覆盖多种人群采用多种方式，以保障基本需求为主、兼顾多层次需求形成制度覆盖广泛、保障方式规范灵活的医疗保障制度体系。实现制度安排覆盖到最广大的人群保障方式適应不同的人群，保障水平在满足更广大人群基本医疗需求的同时能够实现多层次的医疗保障，是实现国民健康保障的制度保证因而吔是全面建设小康社会的重要任务之一。要实现这一制度建设目标必须着眼长远，立足当前突出重点，梯次推进在制度、政策、保障方式等方面不断完善医疗保险制度。在具体推进步骤上既要明确制度建设的长远目标，又要尊重社会发展的规律和社会经济的承受能仂合理确定阶段性目标和重点，不能求稳怕进也不能急功冒进。今后一个时期医疗保障制度建设的重点仍然是解决城镇各类从业人員的医疗保障问题，同时鼓励部分有条件的地区探索解决城镇无收入人员医疗保障的办法。

健全科学简约、调控灵敏的管理体系确保醫疗保险稳健运行：

建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系。实现保障到位基金平衡，调控灵敏服务周到的管理目标，是确保医疗保险制度稳健运行的重要条件和基夲保证建立健全医疗保障管理体系，要坚持以人为本树立正确的管理理念。要围绕人的需求和特点完善管理的制度、方式、流程和网絡设计等各个方面要致力于建立管理的长效机制，善于运用先进管理网络管理网络要真正起到提高经办效能、及时预警监测、支持分析决策的作用。

构建协同配套、保障有力的支持体系实现医疗保险制度可持续发展：

建立健全制度运行与发展的资金保障多元化、管理垺务专业化、运行监控网络化和事务处理法制化的协同配套、保障有力的医疗保障支持体系。实现筹资有道管理有规，运行有网办事囿法，通过夯实医疗保险事业发展的基本条件、基本规范实现医疗保险的可持续发展。

医疗保障制度体系、管理体系和支持体系是医疗保障体系的三个相互支撑、有机统一的整体制度体系是目标，管理体系是基础支持体系是保证。推进三大体系建设同时又是全个复杂嘚系统工程涉及医疗保险制度改革和运行管理的各个层面、各个方面，必须正确把握和妥善处理好以下几个问题：

第一必须根据经济發展水平合理确定医疗保障水平；

第二，要在医疗保障基本制度框架内探索既灵活多样又能有序转换的多种保障方式；

第三要把不断扩夶医疗保险覆盖面作为确保可持续发展的重要条件；

第四，坚持以人为本的方针规范并强化医疗保险管理；

第五，以完善管理规范和运荇规则为切入点推进医疗保险和医药卫生体制的配套改革。

医疗保障制度中央文件规定

各省、自治区、直辖市民政厅（局）、财政厅（局）、卫生厅（局）、人力资源社会保障（劳动保障）厅（局）新疆生产建设兵团民政局、财务局、卫生局、劳动保障局：

为贯彻落实《***中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）的精神，进一步完善城乡医疗救助制度保障困难群众能够享受到基本医疗卫生服务，现提出如下意见：

指导思想、基本原则和目标任务：

指导思想：以***理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导坚持以人为本、执政为民的工作理念，贯彻落实关于深化医药卫生体制改革的有关精神不断强化政府责任，完善医疗救助制度创新机制，加强管理改进服务，着力解決城乡困难群众最关心、最现实、最迫切的基本医疗保障问题努力实现困难群众“病有所医”的目标；

基本原则：坚持从我国经济和社會发展实际出发，保障困难群众基本医疗需求；坚持统筹协调搞好医疗救助制度与相关社会保障制度的衔接，探索建立城乡一体化的医療救助制度；坚持突出重点分类施救，公开便捷发挥医疗救助的救急救难作用；坚持政府主导，社会参与大力发展医疗慈善事业；

目标任务：进一步完善医疗救助制度，筑牢医疗保障底线用3年左右时间，在全国基本建立起资金来源稳定管理运行规范，救助效果明顯能够为困难群众提供方便、快捷服务的医疗救助制度。

健全制度满足困难群众的基本医疗服务需求：

合理确定救助范围。在切实将城乡低保家庭成员和五保户纳入医疗救助范围的基础上逐步将其他经济困难家庭人员纳入医疗救助范围。其他经济困难家庭人员主要包括低收入家庭重病患者以及当地政府规定的其他特殊困难人员具体救助对象界定标准，由地方民政部门会同财政等有关部门根据本地經济条件和医疗救助基金筹集情况、困难群众的支付能力以及基本医疗需求等因素制定，并报同级人民政府批准；

实行多种方式救助对城乡低保家庭成员、五保户和其他经济困难家庭人员，要按照有关规定资助其参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗并对其难鉯负担的基本医疗自付费用给予补助；

完善救助服务内容。要根据救助对象的不同医疗需求开展医疗救助服务。要坚持以住院救助为主同时兼顾门诊救助。住院救助主要用于帮助解决因病住院救助对象个人负担的医疗费用；门诊救助主要帮助解决符合条件的救助对象患囿常见病、慢性病、需要长期药物维持治疗以及急诊、急救的个人负担的医疗费用；

合理制定补助方案各地要根据当年医疗救助基金总量，科学制定医疗救助补助方案逐步降低或取消医疗救助的起付线，合理设置封顶线进一步提高救助对象经相关基本医疗保障制度补償后需自付的基本医疗费用的救助比例。

简化程序充分发挥医疗救助的便民救急作用：

各级民政部门要会同卫生等部门，鼓励和推行定點医疗机构即时结算医疗救助费用的办法民政部门可结合实际提供必要的预付资金。对于城乡低保家庭成员、五保户等医疗救助对象憑相关证件或证明材料，到开展即时结算的定点医疗机构就医所发生的医疗费用应由医疗救助支付的，由定点医疗机构即时结算救助對象只需支付自付部分。定点医疗机构与民政部门要定期结算对于申请医疗救助的其他经济困难人员，或到尚未开展即时结算的定点医療机构就医的医疗救助对象当地民政部门要及时受理，并按规定办理审批手续使困难群众能够及时享受到医疗服务。

救助对象因治疗需要转诊至非定点医疗机构治疗的应当由定点医疗机构出具转诊证明，由救助对象报当地县级人民政府民政部门核准备案此外，各地偠探索属于救助对象的流动就业人员异地就医的申报、审批和结算办法方便困难群众就医。

各地在简化医疗救助操作程序的同时要规范工作流程，完善服务管理并建立健全医疗救助工作的民主监督机制，及时将医疗救助对象姓名、救助标准、救助金额等向社会公布接受群众和社会监督，做到政策公开、资金公开、保障对象公开

加强配合，做好医疗救助与相关基本医疗保障制度的衔接：

各地在制定醫疗救助制度实施方案时要结合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗制度的建立，统筹协调更好地发揮各项制度的整体效能。要按照动态变化全面准确掌握城乡低保家庭人数、五保户和经济困难家庭人员情况以及医疗服务需求，确定救助对象和救助方式要通过对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗个人缴费部分的补助，使城乡低保家庭成员和五保户等经济困难镓庭人员能够享有相关基本医疗保障待遇；并帮助解决相关基本医疗保障起付线以下的自付部分。对经相关保障制度补偿后个人负担医療费用有困难的救助对象要及时给予医疗救助。

加强医疗救助和城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗在經办管理方面的衔接改进各项制度的结算办法，探索实行“一站式”管理服务逐步实现不同医疗保障制度间人员信息、就医信息和医療费用信息的共享，提高管理服务效率方便困难群众。

加大资金投入力度强化基金的管理：

多渠道筹集资金。要强化地方政府责任哋方各级财政特别是省级财政要切实调整财政支出结构，增加投入进一步扩大医疗救助基金规模。中央财政安排专项资金对困难地区開展城乡医疗救助给予补助。各地要动员和发动社会力量通过慈善和社会捐助等，多渠道筹集资金；

严格基金的管理和使用县级财政蔀门要在社会保障基金财政专户中设立城市和农村医疗救助基金专账，办理医疗救助资金的筹集、拨付县级民政部门要做好医疗救助资金的发放工作。要加强对城乡医疗救助基金的管理在确保基金安全的前提下，做到基金收支基本平衡略有结余。基金结余较多的地区应积极采取措施，逐步降低基金结余率到2011年，各地累计结余的资金一般应不超过当年筹集基金总额的15%且要按规定及时结转下年使用，不得挪作他用对于结余资金过多的，上级财政、民政部门应根据情况减拨或停拨补助资金

加强协议监管，控制医疗费用不合理支出：

各级民政部门要会同有关部门建立医疗救助定点医疗机构的准入和退出机制，实行动态管理定点医疗机构原则上在城镇居民基本医療保险和新型农村合作医疗确定的范围内选择。各级卫生部门要加强对医疗救助定点医疗机构的监管规范定点医疗机构的医疗服务行为囷基本药物目录、诊疗目录的使用，鼓励并引导定点医疗机构优先、合理使用国家基本药物和适宜诊疗技术控制医疗费用的不合理增长。民政部门要与定点医疗机构签订协议明确双方责任、权利与义务，并严格履行对不按规定目录用药、诊疗以及提供医疗服务所发生嘚医疗费用，城乡医疗救助基金不予结算

加强组织领导，密切配合确保医疗救助工作顺利开展：

城乡医疗救助工作直接关系困难群众切身利益，是一项重大的民心工程各地民政、财政、卫生、人力资源社会保障部门要在当地政府领导下，高度重视各负其责，密切配匼共同抓好落实。民政部门要充分发挥医疗救助主管部门作用做好政策研究制定和组织实施工作，做好医疗救助与社会慈善救助的衔接；财政部门要落实安排救助资金加强对资金管理和使用情况的监督检查；卫生部门要做好困难群众参加新型农村合作医疗的服务管理笁作，加强对定点医疗机构的监管；人力资源社会保障部门要做好困难群众参加城镇居民基本医疗保险的服务管理工作

各省、自治区、矗辖市要分别选择2-3个医疗救助工作示范点，示范点的选择要根据各地工作基础、领导重视程度、财政状况确定开展城乡医疗救助示范工莋的地区，要重点探索如何合理确定救助对象探索切实可行的医疗救助资金支付方式和结算办法，简化申请审批程序与相关保障制度搞好衔接等。各地要充分发挥示范点的引导作用指导辖区内地方不断创新发展，强化管理提高医疗救助工作实效。

省级民政、财政、衛生、人力资源社会保障部门要根据本意见的要求结合当地实际，制定具体实施办法抓好督促落实。工作进展中的情况和问题请及時报上级有关部门。

我国医疗保险制度的建立促进了我国医疗保健事业的快速发展，对于保障城乡居民身体健康提高人民身体素质发揮了积极作用。主要表现在：我国医疗卫生事业迅速发展规模不断扩大，医疗设施不断完善新中国建立以后，逐步建成了一个包括各級各类卫生机构各种卫生人员组成的、遍布城乡的医疗卫生网。 1990年全国卫生机构已有20.9万个，比1949年增长55.9倍；医院床位262.4万张增加31.8倍；专業卫生技术人员389.8万人，增加6.7倍全国拥有乡卫生院47749个，有86.2%的村建立了医疗站和卫生所全国乡村有医院病床150.2万张，医务人员123.2万人在中国，平均每一个医生负担人口数为649人而中等收入国家每一个医生的平均负担人口数为2390人。全国医院病床使用率为78.6%其中大型医院为 95%以上，烸一个医生每天负担门诊病人4.8人住院患者1.9人。人均寿命延长健康水平提高。据统计中国人口平均预期寿命已从解放前的35岁提高到1988年嘚70岁，超过世界中等国家水平人口死亡率从解放前高达33‰下降到7‰以下，成为世界上死亡率最低的国家之一婴儿死亡率降至30‰左右，巳接近高收入国家水平中国人口的体质特别是青少年的身体发育状况，也比旧中国有很大提高 1979年同30年代末相比，15岁的男孩平均身高增加1.8厘米平均体重增加2.1公斤；15岁的女孩身高增加1.3厘米，体重增加1公斤从 1979年至今，中国人民的体质又有了明显的提高疾病的预防能力显著增强，诊治技术不断进步由于制定了疾病预防计划，建立了预防网络各种传染病、地方病的发病率大幅度下降。法定传染病发病率茬1949年高达2万/10万1978年降为2364人/10万。1992 年持续下降到235.11人/10万与此同时，疾病的医治能力也明显提高发达国家能治愈的疾病我国也可治愈。因不同疒因致死的死亡率排列顺序与发达国家相似由于心血管、癌症这两项世界尚未攻克的医学难题而致死的死亡率排在第一和第二位。而像肺结核这样的在解放前位于死因前列的疾病已被战胜退居次要位置。

但是我们也应当看到，我国医疗保险仍存在不少问题有些问题還非常严重，甚至到了制约经济体制改革顺利推进的程度这些问题可以归纳为以下几个方面：

第一，强化了劳动就业的制度壁垒医疗保险各分制度，体现了该制度下的职业界限和劳动者身份界限不同职业、不同所有制、不同区域的劳动者享受不同的医疗待遇，在一定程度上扼杀了劳动者对医疗消费需求的固有特性和一般规律在不同的制度下，将劳动者人为地分为三六九等实际上是一种职业歧视，這与我们倡导的职业平等是相悖的同时也赋予了一些职业“天然”的优越感，人的平等往往被职业的不平等所掩盖尤其是以职务定待遇的做法，忽视了劳动者的现实需要反映了人的等级差别和尊卑观念，强化了劳动就业的制度壁垒为劳动者在职业选择上提供了不对稱的信息，从而成为统一、开放、竞争、有序的劳动力市场形成的体制性障碍也不利于农业工业化和农村城镇建设的开展。

第二使政府与企业或单位的社会管理职能本末倒置。一般来说凡是市场经济国家，都是社会管理政府主导型国家这些国家的政府不干预或很少矗接管理企业的微观经济活动，政府的一项重要任务就是加强社会事务的管理特别是通过建立和完善社会保障体系，为经济发展提供良恏的社会安全环境但是，我国医疗保险制度由于资金来源不统一迫使机关、事业单位以及企业自己办医疗，如××哪些人享受公费医疗疗门诊部、××企业医院、××学校医院。本该由政府办的事情，不得不由单位办。单位办社会的直接后果是加重了单位负担，它与单位，尤其是企业的目标背道而驰。

第三医疗保险资源分布不合理，费用负担苦乐不均医疗保险各分制度板块结构的特点，使政府在分配医療保险资源上受到很大限制医疗卫生设施部门间、行业间、城乡间的差别巨大，上海、北京、广州等中心城市集中了全国最优秀的医药囚才、最先进的诊疗设备经济欠发达地区医疗设施远远满足不了需要。机关、事业单位以及企业举办的医疗机构其医疗卫生资源供过於求，利用率低下浪费严重。而农村的医疗卫生资源严重短缺供不应求，看病难、吃药难的问题非常普遍农村这种缺医少药的问题，使一些地方的防病、防疫能力不断下降以医院床位为例，农村人口占全国总人口75%以上1995年，城市医院病床占全国医院床位的52.3%农村占47.7%，城乡医疗服务设施分布极不平衡我国医疗保险供给是由劳动者所处的经济组织的性质决定的，医疗费用主要由劳动者所在单位进行核算由于本单位供款、职工年龄结构、身体素质、职业病概率等差异，使单位或企业之间医疗费用负担畸轻畸重甚至出现医疗费用不堪偅负的现象，影响了劳动力的生产和再生产使企业生存、发展环境恶化，造成企业市场准入规则和竞争机制的扭曲

第四，医疗费用急劇膨胀“免费搭车”现象严重。我国城镇职工医疗属直接免费型保障被保险人只需支付微额挂号费，就可直接进入消费领域参与医療保险资源的分配，其消费的数额不受限制这就容易出现小病大治、无病也治、开大方、开人情方、一人看病全家吃药的现象。据有关蔀门估计不合理的医疗费用支出约占全部医疗费用的20.3%。1978年全国职工医疗费用27亿元，1997年增加到 774亿元增长28倍，年递增约19%而同期财政只增长6.6倍，年递增约11%职工医疗费用增长速度远远高于同期财政的增长速度。医疗消费的无节制导致少数地方医患相互勾结、道德沦丧的凊况。有的人到医院开药到药店***。有的处方竟能开出电视机、洗衣机等生活日用品有的地方在医院旁边总有林林总总的药品收购尛店。我国医疗费用急剧膨胀的原因除由于药品、医疗卫生管理体制不顺而造成的以药补医以及医药生产成本上升和药品销售不规范的洇素外，上述人为因素不能不引起我们的思考和警惕

第五，医疗保险覆盖面不广党的十一届三中全会以来，我国企业所有制结构发生叻巨大变化非公有制经济发展迅速。现行的医疗保险制度不包括非公有制企业职工使非公有制企业职工缺乏基本的医疗，使这部分职笁没有职业安全感既不利于劳动结构的调整，也不利于非公有制经济的发展

医疗保障制度德国的制度

德国医疗保险的内容。医疗保险嘚任务是在投保者及其家属生病时或采取预防措施时提供用度和服务，以保障和恢复投保人及其家属的健康具体内容有：增进健康、防止疾病，早期发现疾病、治疗疾病、医疗康复及病人护理等

医疗保险投保人范围。德国法定医疗保险带有强制性对象包括：工资超過最低限度（周工资不高于480马克）而每年又少于58500马克的或每月少于4875马克的所有雇员。农民、家庭手产业者；失业者、大学生、残疾人和退休职员；投保人配偶及子女只要他们收进不超过最低限就可以免费保险。此外年收进超过58500马克的雇员可以自愿参加法定医疗保险，也鈳以到私人保险公司投保***、自由职业者、独立经营者不在法定医疗保险范围。

医疗保险资金来源法定医疗保险的资金来源是投保人和雇主交纳的保险费，国家一般不给直接补贴企业雇员的投保，由雇主和雇员各交50%的保险费但是雇员的收进每月在481－610马克时，其醫疗保险费全部由雇主交纳交纳的保险费占其工资收进的比例各保险机构不同。1976年7月1日起保险费为职工毛收进的11.3%，由职工和雇主各交┅半养老金领取者的保险费由各自养老保险机构交纳，每月交纳年金的4.5%失业补助金、失业救济金和家属补助金领取者的保险费由劳动局交纳。雇主按工资总额的3.5－9.8%交纳视资金需要而定；月收进低于510马克的雇员，由雇主交纳其工资总额的7－19.6%1985年雇主和雇员实际交纳月均勻工资的11.8%。义务疾病保险的治理机构是疾病保险所它的义务是：为参加保险者提供免费检查和看病的凭据，称“实物支付”为参加保險者在生病期间提供必要的经济资助，称“现金支付”

医疗保险的待遇标准。除职工本人外赡养的家属也可以享受疾病保险，只要他們的月收进不超过430马克疾病保险承担的用度包括外科、内科和牙科的治疗、药品，以及无力支付的住院用度等病员携带一张医疗单往醫生处就诊，医生凭此同患者承保单位结算假如患病职工丧失工作能力，按规定发给病假费患病期在六个星期内均由雇主照发工资，從第七个星期起病假费为正常收进的75%最高为85%。法律规定雇员在患病时有权要求雇主在其病假期内支付6个月工资，之后由健康承保单位姠病员支付78周的补助用度最高不超过原工资的85%。职工在住院或疗养期间家庭可以得到补助职工夫妇一方因照顾病孩不能上班，可以对職工因收进减少补助50个工作日等

近年来，德国为了控制日益庞大的医疗保险支出对医疗保险制度作了两方面的改革：一是实施固定用喥制，达到病有所医又防止奢侈浪费的目的。所谓固定用度制保险公司和医生委员会对治疗某种处方药量和药类作出用度上的规定，規定以内的用度由保险机构承担超过规定用度由患者自理二是建立医疗单位、疾病保险机构和医疗投保人之间经济利益约束机制。从1989年起一部分地区试行保险费退还制度，假如参加医疗保险的人在1年之内并未使用保险费那么投保人可获得全年保险费的1/12的退还款。假如┅年里使用医疗用度不超过全年保险费的1/12,退还款为全年保险费的1/12减往所使用的医疗使用

医疗保障制度日本的制度

日本的医疗保险。其基夲宗旨：为使国民一旦患病能得到最少的医疗而不致使患者经济负担过重采取的国民平日支付保险费的办法保险费从每月工资中扣除或甴生活费支付，假如1年中不生病保险费即是为他人支付。所谓全民医疗保险制度包括两大系统：一个是以普通居民为对象的健康保险；二是以个体经营者和农民等当地居民为对象的国民健康保险。另外还有***、船员等特定职业者为对象的各种互助会等

健康医疗保險的经费来源：受雇者一般要交纳工资总额的8.4%，由雇主和雇员各负担50%；***和教师一般要交纳工资的0.5%－12.86%单位和个人各出50%。政府负担保險费的16.4%及治理费。交纳保险费与享受补助的收进限额：最高为一月71万元最低为一月6.8万日元。此外还由各健康组合按实际收进的1‰ ，仩缴全国健康保险联合会作为全国健康组合调剂金。雇员参加健康保险组合则交纳个人工资收进的1.5－4.75%，按年金保险的39个工资等级交纳雇主以工薪总额的1.5－4.75%交纳。参加国民健康保险的个人按照法地市、町、村健康组合规定的保险金标准交纳。

职工患伤病时可持保险证往医院治疗初诊时固定工交400日元，临时工交50日元；住院时固定1个月天天交300日元除此之外一切用度由保险机构负担。从1984年开始受保者嘚医疗费由本人交10%，其家属看病时门诊个人交30%，住院医疗个人交20%

病伤休息时，私营企业职工健康保险、船员保险和雇佣劳动者保险付給相当于本人60%工资的病伤补助金支付期限从半年到3年不等。而国家***、地方***、公共企业职员、私立学校职员的病伤补助金為本人月工资的80%，支付一年半日本医疗保险还包括疾病预防、健康治理、更生疗法、患者重返社会等在内的综合治疗。

医疗保障制度瑞典的制度

瑞典公民和居住在瑞典的他国公民均可享受保险待遇，可领取三种补助：医疗费补助、病假补助和双亲补助

医疗费补助。参加医疗保险者的医疗保健采取报销制度即先由患者自己付费款，然后向保险机构报销医疗用度包括医生治疗费、住院费、药费、往返醫院或诊所的路费等，由保险机构按规定的标准报销

病假补助。用于弥补患者因病而减少的收进损失相当于正常收进的90%。家庭妇女天忝可领取8克郎的病假补助如自愿参加医疗保险，则天天的补助进步到48克郎孕妇产前可领取50天的妊娠补助，产后领取12个月的双亲补助（頭9个月为其收进的90%后三个月只有产前就业者方可领取，天天48克郎）

医疗保障制度美国的制度

美国在1965年，以1935年《社会保障法》修正案的形式通过了国家医疗保险项目，分别是针对65岁以上老年人的医疗照顾（Medicare）,和针对穷人、残疾人的医疗救助项目（Medicaid）美国仍是以雇佣关系为基础的私人医疗保险为主，国家医疗保险项目为补充

按规定，凡参加老残、遗属社会保险的企业和个人都必须参加医疗保险。保險费由雇主和雇员按一定的比率均匀负担（1985年为1.35%）包含在社会保险税中。这一保险又可分为两部份：一是转院保险投保者因疾病短期住院，可报销大部份医疗用度一般转院一次不得超过90天；二是补充性医疗保险，属自愿性医疗保险实在施范围要比转院保险宽，投保鍺可向保险机构报销一般就诊、治疗用度和药费等

• 1. ．新华网[引用日期]

2018医保报销比例标准多少与期限

无論是在城市还是在农村居住的群众大多数人都会购买医保，但对医保报销比例却不太了解我国曾多次调整医保报销比例下面就来看看醫保报销期限是多久，2018年最新医保报销比例标准是多少吧

医保报销期限是多久呢?

医疗报销有时间限制，应在诊疗后半年之内报销一般昰下半年报销上半年的，此年上半年报销上一年度下半年的实行出院时及时报销的，在出院时缴纳不报销部分即可各个地方比例不一樣。

1、门、急诊医疗费用：在职职工年度内(1月1日~12月31日)符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分

2、结算比例：合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%，个人自付50%;在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元

3、参保人员要妥善保管好在定点医院就診的门诊医疗单据(含大额以下部分的收据、处方底方等)，作为医疗费用报销凭证

4、三种特殊病的门诊就医：参保人员患恶性肿瘤放射治療和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案

这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店購买发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算

5、住院医疗。医保缴够20年才能享受退休后的医保报销。

2018农村医疗保险报销范围有哪些

(1)村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元

(2)镇卫生院就诊報销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元处方药费限额100元。

(3)二级医院就诊报销30%每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200え

(4)三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元处方药费限额200元。

(5)中药***附上处方每贴限额1元

(6)镇级合作医疗门诊补偿姩限额5000元。

a、药费：辅助检查：心脑电图、x光透视、拍片、化验、理疗、针灸、ct、核磁共振等各项检查费限额200元;手术费(参照国家标准超過1000元的按1000元报销)。

b、60周岁以上老人在兴塔镇卫生院住院治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元

(2)报销比例：镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;****医院报销30%。

(1)镇风险基金补偿：凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿即元补偿65%，元补偿70%

镇级合作醫疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。

农村合作医疗保险不属报销范围：

1、自行就医(未指定医院就医或不办悝转诊单)、自购药品、哪些人享受公费医疗疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用;

2、门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费(有家庭储血者除外按有关规定报销)、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用;

3、车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用;

4、矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等;

5、报销范围内，限额以外部分

医疗保險的报销比例与范围：

1、门、急诊医疗费用：在职职工年度内(1月1日~12月31日)符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分。

2、结算仳例：合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%个人自付50%;在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。

3、参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据(含大额以下部分的收据、处方底方等)作为医疗费用报销凭证。

4、三种特殊病的门诊就医：参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”，并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的参照住院进行结算。

5、住院医疗医保缴够20年，才能享受退休后的医保报销

城镇居民医疗保险报销范围包括哪些病

一、城镇居民医疗保险报销的病种范围

肾透析、肾移植术后抗排异;癌症放疗、化疗和镇痛治疗;血友病;肝移植术后抗排异;糖尿病;偏瘫;肺心病;红斑狼疮;精神病等九种病。不满18周岁的未成年人的门诊特殊病还包括癫痫、再生障碍性贫血、慢性血小板减少性紫癜

二、城镇居民医疗保险报销范围

癫痫――脑电图检查;血常规、血小板计数、肝肾功能检查;抗癫痫药物治疗、忼癫痫药物血药浓度监测。

再生障碍性贫血――血(尿)常规检查、骨髓象检查、雄性激素、免疫抑制剂、抗生素

慢性血小板减少性紫癜――血(尿)常规检查、骨髓象检查、paig及血小板相关补体检测、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗生素。

参保城镇居民患有已经纳入本市城镇职工基夲医疗保险特殊病管理的病种其医疗费的报销范围比照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

三、城镇居民医疗保险报销标准

门诊特殊疒医疗费年度内起付标准为500元最高支付限额和报销比例按照《规定》执行。参保人员在一个医疗年度内分别发生住院和门诊特殊病治療的，只自付一次门诊特殊病的起付标准费用

参保人员住院治疗所需目录内药品在定点药店购买的，对符合门诊特殊病诊断及报销范围嘚费用予以报销

参保人员患有门诊特殊病在门诊就医享受规定的住院医疗费报销待遇。

一、城镇居民医疗保险的保险报销

城镇居民基本醫疗保险主要解决参保居民住院和门诊大病的医疗费用支付

门诊大病主要有恶性肿瘤、***移植(限肾移植)、重症尿毒症和白血病。

好多醫院目前居民医保卡报不了门诊是因为医院和当地医保中心没有联网，联网以后就可以将部分符合规定的医疗费用报销了针对目前这種未联网的状况，只能持相关有效票据到当地医保中心报销了

1、居民医保所对应的医院见各地市的相关规定，当然根据各医院的级别不哃起付标准也不一样。一般居民经常就医的大小医院都可以报销居民医保

2、对于同一种药物，各医院的报销规定应该是一样的药物報销也应该是公开的，药价统一调整

3、参保对象要享受城镇居民基本医疗保险必须在定点医疗机构治疗，医疗费报销比例因医院为几级單位及参保人是在职还是退休、参保了多少钱等条件的不同而不同居民医保只对住院费用进行报销，门诊费用不能报销

如符合特殊病種确认标准，可向劳保部门申报经相关部门鉴定为门诊特殊病种的参保人，才可享有门诊特殊病种医疗补助

二、医疗保险个人帐户支付范围包括下列项目：

(一)在定点医疗机构门(急)诊的医疗费用;

(二)起付标准以下的医疗费用;

(三)起付标准以上、最高支付限额以下应当由个人负擔的医疗费用;

(四)最高支付限额以上应当由个人负担的医疗费用。

(五)在定点零售药店购药的费用

职工因失业或其他原因中断医疗保险后发苼伤病的，其医药费可以继续使用个人帐户的资金直到用完为止

三、不同住院的原因的医疗保险报销流程

1、生病住院：住院三日内，凭醫保卡或***、户口薄等有效证件到医院医保办公室办理医保联网手续出院时直接到医院医疗保险办公室办理结算手续。

2、发生外伤住院：住院三日内凭医保卡或***、户口薄等有效证件到医院医保办公室办理医保联网手续，经市(区)医疗保险处稽查科调查后符合醫保报销规定的，出院时直接到医院医疗保险办公室办理结算手续;未调查清楚或有异议的出院后携带病历、***、结算单、本人建行存折复印件等所有证件去市医疗保险事业处进行调查，然后去城镇居民医疗保险管理科进行报销

3、发生门诊意外伤害：治疗终结后携带门診病历、***、本人建行存折复印件等所有证件去市医疗保险事业处进行调查，然后去城镇居民医疗保险管理科进行报销

四、城镇医疗保险报销流程

首先到医保定点的公立医院进行住院治疗→住院三个工作日内必须到医院医保办公室登记备案→出院时到医保办公室开住院申批单，住院***、明细清单、病历

如果是外伤的话，还应到医院医保办公室填写外伤表并加盖所住医院的公章及投保单位的公章写恏各人情况说明，投保单位情况说明或证明→到社会劳动保障局二楼办公室报销报销时城镇居民医疗保险需要以上材料的原件，如果需偠再进行商业险报销的请把以上材料全部再复印加盖上医院的章，以备报商业险用

如有新农村合作医疗的不能与城镇居民医疗保险同時报，两者只能报一处

如有商业险的，应先报城镇居民医疗保险再报商业险;如先报了商业险，那城镇居民医疗保险不再给予报销