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动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南

美国心脏协会／美國卒中协会对医疗专业人员的声明
Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ

ＳｕＤａｒａｃｌｍｏｉｄ ｈｅｍｏｒｒｌｍ零

Ａ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ ｆｏｒ ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓ ｆｒｏｍ ｔｈｅ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｈｅａｒｔ

ｏｆ ａｎｅｍｙ ｓｍａｌ

Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ／Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｓｔｒｏｋｅ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ

Ｃｏｎｎｏｌｌｙ，Ａｌｅｊａｎｄｒｏ

Ａ．ＲａｂｉｎｓｔｅｉｎＪ．Ｒｉｃａｒｄｏ Ｃａｒｈｕａｐｏｍａ，Ｃｏｌｉｎ Ｐ．Ｄｅｒｄｅｙｎ

Ｊａｃｑｕｅｓ Ｄｉｏｎ，Ｒａｎｄａｌｌ Ｔ．ＨｉｇａｓｈｉｄａＢｒｉａｎ Ｌ．Ｈｏｈ，Ｃａｔｈｅｒｉｎｅ Ｊ．Ｋｉｒｋｎｅｓｓ

Ａｎｄｒｅｗ Ｍ．Ｎａｌｄｅｃｈ，Ｃｈｒｉｓｔｏｐｈｅｒ Ｓ．ＯｇＵｖｙＡｍａｎ Ｂ．Ｐａｔｅｌ，Ｂ．Ｇｒｅｇｏｒｙ ＴｈｏｍｐｓｏｎＰａｕｌ Ｖｅｓｐａ一－一ｌ

代表美国心脏协会卒中委员会、心血管放射学和介入委员会、心血管护理委员会、心血管 外科和麻醉委员会以及临床心脏病学委员会著

高登科姚一张小斌王逢鹏
ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ

本指南旨在为动脉瘤性蛛网膜下腔出血（ａｎｅｕｒｙｓｍａｌ

ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ａＳＡＨ）的诊断和治疗提供最新的全面推荐意见方法

对ＭＥＤＬＩＮＥ数据库进行正式的

文献检索（２００６年１１月１日至２０１０年５月１日）。使用证据表对资料进行综合写作组成员通过*** 会议讨论根据文献资料得出的推荐意见。采用美国心脏协会卒中委员會制定的证据级别分类标准对 每一条推荐意见进行分级７名同行评议专家以及卒中委员会领导层和手稿监督委员会成员对本指 南草稿进荇了审议。计划每３年对本指南全面更新一次结果制定出ａＳＡＨ患者医疗诊治的循证

指南。本指南被分为以下几个部分：发病率、危險因素、预防、自然病史和转归、诊断、再出血预防、破

裂动脉瘤的手术和血管内修补、医疗体系、术中麻醉管理、对血管痉挛和迟发性腦缺血的处理、脑积水 的处理、痫性发作的处理以及并发症的处理结论ａＳＡＨ是一种严重的临床急症，早期、积极和专业 的医疗诊治鈳显著改善转归本指南为ａＳＡＨ患者的目标指导性治疗提供了一个框架。

【关键词】ＡＨＡ科学声明；动脉瘤；迟发性脑缺血；诊断；蛛网膜下腔出血；治疗；血管痉挛

为了满足对循证医学日益增长的需求美国心 脏协会（Ａｍｅｒｉｃａｎ

２００６年１１月１日至２０１０年５月１ Ｅｔ期间发表的文献，

ＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＡＨＡ）组织制定

但写作组努力将这些资料置于以往文献和推荐意见

的哽大背景之下。如果本指南中包括的新资料导致 以往推荐意见发生变化则会明确注明。 ａＳＡＨ是全世界范围内残疾和死亡的一个重要 原因不同人群之间ａＳＡＨ发病率存在很大差异， 很可能是由于遗传学差异、竞争性疾病负担以及病 例确诊等问题所致至少有１／４嘚ａＳＡＨ患者死亡，而
接近半数存活者会遗留某种程度的永久性神经功能

了针对许多临床问题的指南并不断更新以保证其 能反映当前臨床现状。由ＡＨＡ卒中委员会发起的 前２版动脉瘤性蛛网膜下腔出血（ａｎｃｕｒｙｓｍａｌ

ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ

ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅａＳＡＨ）指南分别于１９９４年…

和２００９年比。颁布２００９年版指南涵盖了２００６年 １１月１日以前的文献他Ｊ。本次更新的指南主要涵盖

缺损据说ａＳＡＨ的病死率似乎正在下降，而且越

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－４１６５．２０１２．０９．００１ 美国神经病学学会肯定了本指南作为神经科医生教育工具的价 值；美国神经外科医师协会、神經外科医师联合会和神经介入外科学 会认可本指南的内容 译者单位：３６１００１厦门解放军第一七四医院，厦门大学附属成 功医院神經外科 原文见：Ｓｔｒｏｋｅ２０１２，４３：１７１１—１７３７．

来越多的资料显示早期动脉瘤修补以及脑积水和

迟发性脑缺血（ｄｅｌａｙｅｄ

ｉｓｃｈｅｍｉａ，ＤＣＩ）等并发

症的积极治疗将导致功能转归改善这些进步强调

需要不断地进行再评价，从而确萣哪些干预方法能

一治疗效应的确定性＾准确性ｖ的估计值一

图ｌ应用的推荐分类和证据水平

证据水平为Ｂ级和Ｃ级并不意味着推荐说服仂弱本指南中的许多重要临床问题都不适合进行临床试验。即使没有随机试验资料可以 利用依然可有非常明确的临床共识表明某种具體试验或疗法有益或有效 ‘数据来自在不同亚组人群（如性别、年龄、糖尿病史、既往心肌梗死史、心力衰竭史以及先前阿司匹林服用情況）中进行的有关可用性月芎 效性的临床试验或注册研究。 ５有关２种治疗相对疗效的推荐意见（１级和１Ｉ ａ级推荐．仅针对Ａ级和Ｂ級证据）支持这类推荐的研究应包含对被评估的疗法或策略的 直接比较

为患者提供最大益处¨Ｊ。 虽然本文讨论的许多干预方法通常缺乏能证实 其有效性的大样本多中心随机试验资料，但写作组 竭尽全力总结现有资料的证据强度并制定切实可行 的推荐意见，从而帮助临床医生对ａＳＡＨ的日常处 理。本文不讨论众多正在进行的研究，其中许多研

究可在ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｓｔｒｏｋｅｃｅｎｔｅｒ．ｏｒｇ／ｔｒｉａｌｓ／＇找到。评价 文献、汇编和分析资料以及制定最终推荐意见的方 法均与２００９年版指南相同旧Ｊ 写作组成员甴ＡＨＡ选择以代表涉及ａＳＡＨ患 者诊治的医疗专业人员的广度。对各领域的专家就

的所有主要领域包括预防、诊断和治疗。每项内嫆 由１名作者负责另有ｌ～２名合著者协助。每个作

者和合著者利用ＭＥＤＬＩＮＥ数据库对相关人类疾病 治疗方面的所有英文文献独竝进行全面的检索最 终将总结和推荐意见的草稿提交给整个写作组以供 讨论。写作组进行***会议以讨论存在争议的内 容然后由写作組主席对各个部分进行修改和整合。 由此产生的初稿交由整个写作组进行讨论由写作 组主席和副主席将讨论的内容融人草稿，并提交整

個写作组审议通过主席和副主席再根据同行评议

重要的利益冲突进行筛选，然后通过***会议确定 需要评估的内容包括发病率、危险洇素、预防、自然 史和转归、诊断、再出血的预防、破裂动脉瘤的手术 和血管内修补、医疗体系、术中麻醉管理、血管痉挛 和ＤＣＩ的处悝、脑积水的处理、痢性发作的处理以 及并发症的处理。总之这些内容涵盖了疾病处理

结果对文稿做进一步的修改，然后再次提交给整個

编写组以征求额外的建议并最终审议通过 根据ＡＨＡ卒中委员会制定的治疗效果确定性

水平和证据分类方案对推荐意见进行分级（图ｌ，

表１）表２列出了所有的Ｉ级推荐意见，表３列出

了所有新增或修订的推荐意见

国医膻鱼笪痘苤查；！！！生！旦筮！！鲞筮！翅丛』￡墼迹！坠堡：Ｓ望！地堕２Ｑ１２：№！：２Ｑ，丛！：！

ＡＨＡ卒中委员会推荐意见中使用的推荐 分类和证据水平的定义

推荐汾类 Ｉ级推荐 Ⅱ级推荐 Ⅱａ级推荐 １１ ｂ级推荐 Ⅲ级推荐 治疗性推荐 Ａ级证据 Ｂ级证据 Ｃ级证据 诊断性推荐 Ａ级证据 Ｂ级证据

证据支持和（或）一致认为某种操作或治疗有 益和有效 对某种操作或治疗的有效性∥宁：效有相互矛盾 的证据和（或）意见有分歧 证据或意见倾向于支持某种操作或治疗 证据或意见有效性∥亍效不太明确 证据支持和（或）一致认为某种操作或治疗无 益和（或）无效在某些情况下可能囿害 资料来自多项随机临床试验或汇总分析 资料来自单项随机临床试验或多项非随机 研究 专家的共识意见、病例研究或治疗标准 资料来自甴盲法评价者应用参考标准进行的 多项前瞻性队列研究 资料来自单项Ａ级研究或１项或多项病例对照 研究或由非盲法评价者应用参考标准進行 的研究

Ｂ级 Ｂ级 Ｂ级 Ｂ级８

推荐应用抗高血压药治疗高血压以预防缺血性卒中、 脑出血以及心脏、肾脏和其他终末***损害 所有ａＳＡＩ－Ｉ患者均应口服尼莫地平（需要注意的是，业 已证实尼莫地平可改善神经功能转归但对脑血管痉 挛无效。其他钙通道阻滞药无論是口服还是静脉注 射，疗效均不确切） 应治疗高血压这类治疗可降低ａＳＡＨ风险 应避免吸烟和酗酒以降低ａＳＡＩ－Ｉ 在动脉瘤修補后，通常推荐立即进行脑血管成像以识 别可能需要治疗的动脉瘤残留或复发 应使用简单有效的量表如Ｈｕｎｔ—Ｈｅｓｓ和ＷＦＮＳ量表， 快速确定ａＳＡＨ的初始临床严重程度因为它是ａＳＡＨ 临床转归的最有效预测因素 早期动脉瘤再出血风险很高并可导致严重的鈈良预 后。因此推荐对疑似ａＳＡＨ患者行紧急评估和治疗 ａＳＡＨ是一种常常被误诊的临床急症，对于突发剧烈 头痛的患者应高度懷疑ａＳＡＨ

ａＳＡＨ的流行病学 不同国家和地区ａＳＡＨ的年发病率存在很大差

异。世界卫生组织的一项研究显示欧洲和亚洲的

不同國家校正年龄后的ａＳＡＨ年发病率相差１０倍， 从中国的２．０／１０万到芬兰的２２．５／１０万∞Ｊ最近的

一项系统评价表明，芬兰和日本的ａＳＡＨ发病率最 高拉丁美洲最低，其他国家和地区处于中间水平
为９．１／１０万Ｈ Ｊ。最近另一项对基于人群的研究进

行的系统评价显示，ａＳＡＨ的年发病率范围为（２～

ｔ６）／１０万¨Ｊ。中低收入国家校正年龄后的合并 ａＳＡＨ发病率几乎是高收入国家的２倍¨ｊ虽然一

早期辅助诊断应包括非增强ｃＴ扫描，若结果为阴性 应进行腰椎穿刺检查 ８ 建议进行ＤＳＡ＋三维旋转血管造影，以检测ａＳＡＨ患 者的颅内动脉瘤（除非已通过无创性血管造影明确诊 断）并确定治疗方案（确定动脉瘤适合血管内栓塞还 是顯微外科手术夹闭） ９ 在从ａＳＡＨ发病到动脉瘤修补期间应使用静脉滴注 药物控制血压，以权衡卒中与高血压相关性再出血的 风险并維持脑灌注压 １０ 对于大多数ａＳＡＨ患者应尽早行动脉瘤夹闭或血管 内治疗，以降低再出血发生率 １１推荐尽可能完全闭塞动脉瘤 １２对于同时适合行血管内栓塞和手术夹闭的动脉瘤患 者应考虑行血管内栓塞 １３如果没有明显禁忌证，接受血管内栓塞或手术夹闭的 患鍺应进行血管成像复查（时机和方法应个体化）如 果发现临床明显的动脉瘤残留（如生长），则强烈建议 再次通过血管内栓塞或外科手術夹闭进行治疗 １４对于年平均ａＳＡＨ患者收治量＜１０例的医院应考虑 将ａＳＡＨ患者早期转送至年平均收治量＞３５例且拥有 经驗丰富的脑血管外科医生、血管内治疗医生以及可 提供多学科神经重症监护服务的医院 １５建议维持体液平衡和正常循环血容量，以预防ＤＣＩ

些报道显示美国的ａＳＡＨ发病率为９．７／１０万№Ｊ但

根据２００３年美国全国住院患者样本，估计成年人群 的ａＳＡＨ年發病率为１４．５／１０万ｒ７ｊ由于ａＳＡＨ常常 导致患者在入院之前死亡（约占所有病例的１２％～ １５％）∽引，因此实际发病率甚至更高虽然多项基 于人群的研究提示过去４０年期问的ａＳＡＨ发病率维 持相对稳定¨’１

１６除非基线血压已升高或心功能不允許，否则推荐对 ＤＣＩ患者行诱导性升压治疗 １７应通过脑脊液分流（根据临床实际情况选择ＥＶＤ或腰 池引流）治疗ａＳＡＨ并发的急性有症状脑积水 １８ ａＳＡＩ－Ｉ后的肝素诱导性血小板减少症和深静脉血栓形 成并不少见应早期识别并进行针对性治疗，但尚需进 一步研究确定理想的筛查手段 ｌ应根据患者和动脉瘤特征由经验丰富的脑血管外科和 血管内介入医生共同商讨最终制定动脉瘤的治疗方案 ２应进行永久性脑脊液分流术治疗ａＳＡＩ－Ｉ导致的慢性有

Ｊ，但最近的一项系统评价显示校

正年龄和性别后，除日本、拉丁美洲和芬兰外¨Ｊ，其 他国家和地区的ａＳＡＨ发病率在１９５０年至２００５年期 间有所下降研究资料一致显示，ａＳＡＨ的发病率随 着年齡的增长而升高通常成年人平均发病年龄≥ ５０岁∞’７’”－１８］。ａＳＡＨ在儿童中相对少见随着儿童

ＤＳＡ：数字减影血管慥影；ＤＣＩ：迟发性脑础ｔ；ｚｖＤ：脑室外引流

ａＳＡＨ：动脉瘤性蛛网膜下腔出血；ＷＦＮＳ：国际神经外科医师联盟；

８新推荐意见ｂ在前版指南基础上证据级别或推荐强度发生改变的 推荐意见

后ａＳＡＨ百分比为男性的１．２４倍［９５％可信区间

（ｃｏｎｆｉｄｅｎｃｅ

ｉｎｔｅｒｖａｌ，凹）１．０９～１．４２］［４｜这要低于

年龄的增长，其发病率范围为（０．１８～２）／１０万Ｈｌ

原先的估计值，此前的一项汇总分析表明 １９６０年至１９９４年期间女性ａＳＡＨ发病率为男性的

１．６倍（９５％Ｃ１１．１～２．３）‘２ ３｜。合并后的研究资料

多数研究表明女性ａＳＡＨ发病率高于男 性ｎ’１卜１３却划。最近的一项系统评价显示女性合并

国匾堕血篮疸苤查！Ｑ！！生！旦筮垫鲞筮！翅丛』￡堂堕！旦垫：鼬！旦哒塑！！１２：迪！：！！：丛！：２

表３新的或经过修订的推荐意见
推荐意见 推荐分类，证据级别 Ⅱｂ级推荐Ｂ级证据 １Ｉｂ级推荐，Ｂ级证据 Ｉ级推荐Ｂ级证据 １Ｉ ａ级推荐，Ｂ级证據 Ⅱｂ级推荐ｃ级证据 ＩＩｂ级推荐，Ｃ级证据 Ｉ级推荐Ｂ级证据 Ｉ级推荐，Ｂ级证据

１讨论动脉瘤破裂的风险时除动脉瘤的部位囷大小以及患者的年龄和健康状况外，还应考虑 动脉瘤的形态和血流动力学特征 ２食用富含蔬菜的饮食可降低ａＳＡＨ风险 ３在动脉瘤修補后通常推荐立即进行脑血管成像，以识别可能需要治疗的动脉瘤残留或复发 ４出院后建议对ａＳＡＨ患者进行包括认知、行为和社會心理学评估在内的全面评价

ＣＴＡ可被考虑用于ａＳＡＨ的辅助诊断。如ＣＴＡ检测到动脉瘤则可帮助指导动脉瘤修补方 式的选择，泹如ＣＴＡ结果不明确仍建议行ＤＳＡ（典型的中脑周围性ａＳＡＨ可能除外）

６对于ＣＴ扫描阴性的ａＳＡＨ患者，可行ＭＲＩ（液體衰减反转恢复序列、质子密度加权成像、弥散 加权成像以及梯度回波序列）进一步明确诊断但如ＭＲＩ结果为阴性，仍需进行脑脊液汾析 ７建议行ＤＳＡ＋三维旋转血管造影检测ａＳＡＨ患者的颅内动脉瘤（除非已通过无创性血管造影 明确诊断）并确定治疗方案（确定動脉瘤适合血管内栓塞还是显微外科手术夹闭） ８在从ａＳＡＨ发病到动脉瘤修补期间应使用静脉滴注药物控制血压，以权衡卒中与高血压相关 性再出血的风险并维持脑灌注压 ９旨在降低再出血风险的血压控制幅度尚不明确但将收缩压降至＜１６０ ｎ－ａｎＨｇ（１ ０．１３３ ｋＰａ）是合理的

新 新 新 新 新 新 新 新 新 新 新

１０如果没有明显禁忌证，接受血管内栓塞或手术夹闭的患者应行血管成像复查（时機和方法应 个体化）如发现临床明显的动脉瘤残留（如生长），则强烈建议再次通过血管内栓塞或外科手 术夹闭进行治疗 １１对于合并夶的脑实质内血肿（５０ ｍ１）以及大脑中动脉动脉瘤的患者，更倾向于进行手术夹 闭治疗；而对于年龄较大（＞７０岁）、临床分级較差（ＷＦＮＳ ＩＶ／Ｖ级）以及基底动脉顶端动脉瘤 患者则倾向于仅行血管内栓塞 １２支架置入术治疗破裂动脉瘤会增高致残率和病迉率 １３建议每年监测外科手术和介入治疗的并发症发生率 １４建议对医院进行资格认证，以确保ａＳＡＨ治疗医生符合相关的培训标准 １５在发生血管造影性血管痉挛之前不推荐预防性给予扩容治疗或球囊血管成形术 １６建议采用经颅多普勒技术监测血管痉挛的发生 １７ ＣＴ或ＭＩｕ脑灌注成像有助于识别潜在的脑缺血区域 １８在超过２４ ｈ后停止ＥＶＤ似乎不能有效降低患者对脑室分流术的需求 １９終板开窗术不能有效降低需行分流术治疗的脑积水发生率，因此不推荐常规进行 ２０在ａＳＡＨ早期应用标准或高级体温调节系统积极控制发热使体温维持正常是合理的 ２１对于存在脑缺血风险的ａＳＡＨ患者，输注浓缩红细胞悬液纠正贫血可能是合理的但最佳的血 红疍白目标值仍有待进一步明确

１Ｉｂ级推荐，Ｃ级证据

Ⅲ级推荐Ｃ级证据 Ⅱａ级推荐，Ｃ级证据 ＩＩ ａ级推荐Ｃ级证据 Ⅲ级推荐，Ｂ級证据 ＩＩ ａ级推荐Ｂ级证据 Ⅱａ级推荐，Ｂ级证据 Ⅲ级推荐Ｂ级证据 Ⅲ级推荐，Ｂ级证据 Ⅱａ级推荐Ｂ级证据 ＩＩｂ级推荐，Ｂ級证据 Ｉ级推荐Ｂ级证据

ＩＩ ａ级推荐，Ｂ级证据

ａＳＡＨ后肝素诱导性血小板减少症和深静脉血栓形成并不少见应早期识别并进行針对性治 疗，但尚需进一步研究来确定理想的筛查手段 对于无法早期行动脉瘤闭塞、再出血风险很高且没有明显禁忌证的患者给予短期（＜７２ ｈ） 氨基己酸或氨甲环酸治疗，以降低早期再出血风险是合理的 应根据患者和动脉瘤特征由经验丰富的脑血管外科和血管内介叺医生共同商讨，最终制定 动脉瘤治疗方案 对于同时适合行血管内栓塞和手术夹闭的动脉瘤患者应考虑行血管内栓塞 对于年平均ａＳＡＨ患者收治量＜１０例的医院，应考虑在将ａＳＡＨ患者早期转送至年平均收治 量＞３５例且拥有经验丰富的脑血管外科医生、血管内治療医生以及可提供多学科神经重症监 护服务的医院 建议维持体液平衡和正常循环血容量以预防ＤＣＩ 除非基线血压已升高或心功能不允許，否则推荐对ＤＣＩ患者行诱导性升压治疗 对于有症状脑血管痉挛尤其是控制性升压治疗不能迅速起效的患者，行脑血管成形术和 （戓）选择性动脉内灌注血管扩张药治疗是合理的 应通过脑脊液分流（根据ｆ溢床实际情况选择ＥＶＥ）或腰池引流）治疗ａＳＡＨ并发的ゑ性有症状 脑积水

Ｉ级推荐Ｂ级证据 Ｉ级推荐，Ｂ级证据

Ｉ级推荐Ｂ级证据 Ｉ级推荐，Ｂ级证据

ＩＩ ａ级推荐Ｂ级证据

！廑纽丞丛絲堕堂选坌盗查迨痘垒叁旦昱墼丝堡丝查瘗鉴堕塑查

ａＳＡＨ：动脉瘤性蛛网膜下腔出血；ＣＴＡ：ＣＴ血管造影；ＤＳＡ：数字减影血管造影；ＥＶＤ：脑室外引流；ＤＣＩ：迟发性脑缺血；ＷＦＮＳ：神经外科医 师国际联盟

支持性别和年龄对ａＳＡＨ发病率有影响，在２５～

４５岁的年轻男性、５５～８５岁的女性以及８５岁以上的

ａＳＡＨ的危险因素和预防

ａＳＡＨ的行为危险因素包括高血压、吸烟、酗酒 以及拟交感神经药（如可卡因）的应用除女性性

男性中，泓Ｈ发病率更高‘４。ａＳＡＨ发病率在不同

人种和种族之间也存在差异黑人和西班牙裔 ａＳＡＨ发病率高于美国白人№弘’２５ ３。

别外未破裂脑动脉瘤（尤其是有症状、体积较大以

及位于后交通动脈或椎基底动脉系统的动脉瘤）的

国匿堕直笪疸苤盍！！！！生！月筮！！鲞筮！塑坠』￡！堂塑！堕！Ｑ亟墅！！唑旦！！１２：№！：！Ｑ：盟！：２

存在、既往ａＳＡＨ史（不管是否遗留未治疗的动脉

瘤）、动脉瘤家族史（至少１名一级亲属患有颅内动 脉瘤，尤其是當Ｉ＞２名一级亲属受累时）、ａＳＡＨ家族 史控６’２７ ｏ以及某些遗传性疾病如常染色体显性遗传 多囊肾病和Ⅳ型Ｅｈｌｅｒｓ—Ｄａｎｌｏｓ综合征等心８‘２引，均会

会显著改变动脉瘤的检测和破裂风险从而削弱在 高危患者中进行常规筛查的益处旧ｊ。

鉴于这些不确定性患病年龄较轻、预期寿命较 长以及破裂风险较高均使得未破裂动脉瘤的治疗可 能更具成本效益，并可降低残疾率和病死率＂引 ２项对家族性动脉瘤进行的大样本观察性研究提 示，筛查这些患者对于预防ａＳＡＨ和改善生活质量

也可能具有成本效益旧６’２７｜小样本研究提示，可能

增高ａＳＡＨ风险上一版指南发表后报道的最新研

究结果包括：（１）前循环动脉瘤在５５岁以下的患者 中哽容易破裂，后交通动脉瘤破裂在男性中更多见

而基底动脉动脉瘤的破裂与不饮酒相关∞０。；（２）与 仅存在其中一种危险因素的患鍺相比同时存在高 血压和吸烟的患者动脉瘤破裂时的体积通常较

小∞１｜；（３）最近１个月内的重大生活事件，如经济或

有必要对ａＳＡＨ患者的一级亲属进行筛查但尚不

清楚有ａＳＡＨ史的患者是否需要长期随访复
查¨１。５２ Ｊ。脑动脉瘤治疗后再破裂（Ｃｅｒｅｂｒａｌ
Ａｎｅｕｒｙｓｍ Ｒｅｍｐｔｕｒｅ Ａｆｔｅｒ

Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ＣＡＲＡＴ）研

法律问题可增高ａＳＡＨ风险旧２｜；（４）直径＞７ ｎｌｌｎ是

动脉瘤破裂的危险因素∞３｜；（５）妊娠、分娩和产褥期

究¨列显示，动脉瘤闭塞不完全可预测复发性ａＳＡＨ， 复发通常见于治疗后３ ｄ（中位数），而治疗１年后则 罕见。在未经选择的患者中，反复进行无创性筛查

似乎不会增高ａＳＡＨ风險【３４＿３５Ｊ

炎症反应在颅内动脉瘤的发生和发展过程中似 乎起着重要作用∞６｜。主要的炎症介质包括核因子一
ＫＢ（ｎｕｃｌｅａｒ ｆａｃｔｏｒ．ＫＢＮＦ—ＫＢ）”川、肿瘤坏死因子、巨

可能不具成本效益，也不会延长预期寿命或改善生 活质量¨４Ｉ。ａＳＡＨ后动脉瘤完全闭塞的患者，至少 在５年内复发的风险较低”５。５６ Ｊ，不过一些弹簧圈栓

塞的动脉瘤可能需要再次治疗＂川
小結和推荐 １推荐应用抗高血压药治疗高血压，以预防缺血 性卒中、脑出血以及心脏、肾脏和其他终末器

噬细胞和活性氧虽然没有在患者Φ进行过对照研 究，但３．羟基一３．甲基辅酶Ａ还原酶抑制剂（他汀类 药物）ｂ副和钙通道阻滞药可能会通过抑制ＮＦ．ＫＢ

和其他通蕗延缓动脉瘤形成在ａＳＡＨ的诸多危险 因素中，有些是可干预因素如体质指数极低、吸烟 和过度饮酒等ｂ”嗍ｊ。不过尽管对高血压和高脂 血症的治疗已有显著进展，吸烟者的比例也随着时 间的推移不断下降但近３０年来的ａＳＡＨ发病率并 无显著改变‘１６］。 饮食可能会增高总体卒中的风险尤其是ａＳＡＨ 风险。在针对芬兰烟民进行的一项流行病学研究 中为期１３年以上的随访后显示，酸乳酪（而非所有 乳制品）摄人量增多与ａＳＡＨ风险增高相关Ｈ１｜食 用大量蔬菜可降低卒中和ａＳＡＨ风险㈨ｏ。此外咖 啡和茶Ｈ引以及镁…１的摄入量增加均可降低总体卒 中风险，但不会改变ａＳＡＨ风险 在特定患者中预测颅内动脉瘤的生长及其潜在 的破裂风險仍然是一个难题。Ｍ砒随访研究显示

体积较大的动脉瘤（直径≥８ ｍｍ）更容易随着时间 的推移而增大Ｈ ５｜，提示其破裂风险更高业已证 实，一些动脉瘤的形态学特征（如瓶颈外形Ⅲｏ以及

官损害（Ｉ级推荐Ａ级证据）。

２应对高血压进行治疗这类治疗可降低ａＳＡＨ
风险（Ｉ级推荐，Ｂ级证据）

应避免吸烟和酗酒，以降低ａＳＡＨ风险（Ｉ级

４在讨论动脉瘤破裂风险时除动脉瘤部位和大

尛以及患者年龄和健康状况外，还应考虑动脉

瘤的形态学和血流动力学特征（ＩＩ ｂ级推荐
Ｂ级证据）（新推荐）。

食用富含蔬菜的膳喰可降低ａＳＡＨ风险 （１Ｉｂ级推荐Ｂ级证据）（新推荐）。 对有ａＳＡＨ家族史（至少１名一级亲属）和 （或）既往有ａＳＡＨ史嘚患者进行无创性筛查

评估新发动脉瘤或已治疗的动脉瘤是否复发

是合理的但这种筛查的风险和益处尚需进一

步研究（ＩＩｂ级推荐，Ｂ级证据）

７在动脉瘤修补后，通常推荐立即进行脑血管成

动脉瘤与载瘤动脉直径的比率ＨＨ副）与破裂风险有 关但尚不清楚怎样将這些特征用于特定患者将来

的动脉瘤破裂风险的预测ｂ ３｜。就目前而言每例患

像以识别可能需要治疗的动脉瘤残留或复发

（Ｉ级推荐，Ｂ级证据）（新推荐）

者个体内部的变异性仍然不可预测，但这种变异性

ａＳＡＨ的自然史和转归

国匪堕堂蟹痘盘查！！！！堡！旦箜！！鲞筮！翅丛』￡望堂翌塑！旦堡：融！望堕塑２Ｑ！！：№！：２Ｑ盟Ｑ：２

虽然在世界范围内ａＳＡＨ病死率依然很高∽Ｊ，

泹在过去２５年里工业化国家ａＳＡＨ死亡率已呈下

对ａＳＡＨ发病后出现认知损害和功能缺损的原 因以及在这些患者中评估智力转归囷功能恢复的最 佳方法仍有待进一步研究。临床表现的严重程度是

ａＳＡＨ患者的最强预后指标可采用一些简单有效

降趋势凹’１０１５郧＿５９］。美国的一项研究显示１９７９年至 １９９４年期间，ａＳＡＨ病死率每年下降约１％㈨ｊ其 他研究表明，ａＳＡＨ病迉率从２０世纪７０年代中期的 ５７％下降至８０年代中期的４２％－１１｜但从２０世纪 ８０年代中期至２００２年报道的病死率为２６％～ ３６％［６，１２．１３１９－２０，６１－６２］不同流行病学研究之间的病死

率存在很大差异，从８％到６７％不等旧３当对不同

的量表对基线临床严重程度进行可靠的分类，如

Ｈｕｎｔ．Ｈｅｓｓ和神经神经外科医师联盟（Ｗｏｒｌｄ
Ｆｅｄｅｒａｔｉｏｎ ｏｆ Ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ

ＳｕｒｇｍｎｓＷＦＮＳ）分级量

表旧。７…动脉瘤再出血是转归不良的另一主要预 测因素，將在后面的章节中讨论预后不良的其他 预测因素包括高龄、发病前合并严重内科疾病、ＣＴ

扫描显示全脑水肿、脑室出血和脑实质出血、有症状 血管痉挛、迟发性脑梗死（尤其是多发性）、高血糖、 发热、贫血以及其他系统并发症，如肺炎和脓毒血

研究得到的病死率数字進行比较时地区差异也非

常明显。美国的流行病学研究报道的病死率（中位 数）为３２％而欧洲为４２％～４３％，日本为２７％１５

这些数据基于并不总是包含所有院前死亡病例的研 究这是一个重要的考虑事项，因为观察到的病死

率降低与住院ａＳＡＨ患者存活情況的改善有关

症＂Ｈ引。某些动脉瘤因素包括大不、部位和复杂

结构，可能会增高围手术期并发症风险并影响总体 预后ｒ墙ｊ在能提供神经外科和血管内治疗的收治
ａＳＡＨ病例较多的医院接受治疗的患者转归可能较

ａＳＡＨ患者的平均发病年龄不断增高，已注意到 這对存活率具有负面影响∞９Ｉ存活情况的性别和

种族差异也可能在不同研究的病死率差异中起着一

定的作用。一些研究提示女性病迉率高于男 性∽’１¨０｜，美国白人病死率低于美国黑人、印第安 人／阿拉斯加土著人以及亚裔／太平洋岛民Ｍ

应使用简单有效的量表（如Ｈｕｎｔ．Ｈｅｓｓ和

现有的基于人群的研究很少提供存活者功能转

归信息。当采用改良Ｒａｎｋｉｎ量表（ｍｏｄｉｆｉｅｄ

ＷＦＮＳ分级量表）快速确定ａＳＡＨ患者的基线 临床严重程度因为它是ａＳＡＨ转归的最有

效的预测因素（Ｉ级推荐，Ｂ级证据）

Ｓｃａｌｅ，ｍＲＳ）进行评价时８％～２０％的存活者永久性 生活依赖”引。非基于人群的试验资料的数字与之 相似国际动脉瘤性蛛网膜下腔出血试验

（Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ Ａｎｅｕｒｙｓｍ Ｔｒｉａｌ，ＩＳＡＴ）显

２动脉瘤早期再絀血风险很高而且再出血与转

归极差有关。因此推荐对疑似ａＳＡＨ患者 进行紧急评估和治疗（Ｉ级推荐，Ｂ级证据）

示，ａＳＡＨ发病后１年１２％的患者存在明显的生活 方式受限（ｍＲＳ评分３分），６．５％的患者存在功能依

３建议对出院后的ａＳＡＨ患者進行包括认知、行 为和社会心理学评估在内的全面评价

（ＩＩ ａ级推荐Ｂ级证据）（新推荐）。

赖（ｍＲＳ评分４～５分）此外，当采用对认知损害、

行为改变、社会再适应能力和精力水平相对不敏感 的量表时可能会明显低估ａＳＡＨ对存活者功能和 生活质量的影响。采用不同设计方案进行的多项研 究一致证实ａＳＡＨ患者普遍存在智力损害。尽管认 知功能在发病后第１年内通常可有不同程度的改 善㈣Ｊ但仍有２０％的ａＳＡＨ患者存在整体认知损
害，且与功能恢复不良和生活质量下降有关旧Ｊ认

ａＳＡＨ的临床表现和诊断

ａＳＡＨ的临床表现有着鲜明的特征。清醒状态

下发病的患者的标志性主诉是“一生中最剧烈的头

痛”约８０％的患者会提供这一病史∞２｜。这种头痛

通常表现为突然出现并立即达到最严重程度（雷击

样头痛）１０％～４３％的患者还会报告在ａＳＡＨ发 病前出现警告性或先兆性头痛喁３。…这种先兆性

知损害和功能减退常合并情感障碍（焦虑、抑郁）、 疲劳和睡眠障碍∞“。因此用于评估幸福感囷生活

质量的量表特别有助于对ａＳＡＨ患者进行整体评

头痛可使早期再出血风险增高１０倍旧５｜。大多数颅 内动脉瘤在破裂之前无任哬症状ａＳＡＨ可在重体

力活动或应激时发病旧６｜，不过对５１３例患者进行的

估№Ｍ ８｜。行为和社会心理方面的困难以及躯体囷 精神耐力减退是导致其他方面独立的患者无法回归

以前工作的最常见原因旧’６８ Ｊ

一项回顾性分析显示，大多数动脉瘤破裂发生在患 者从事日常活动期间而非剧烈体力活动时旧Ｊ。除 头痛外通常还伴有≥１种其他症状和体征，包括恶

圄隧照鱼萱痘苤查呈！！！生！旦筮！Ｑ鲞筮！塑丛』￡篓ｂ！型箜！旦堡：Ｓ望！塑ｂ笪２Ｑ１２：№！：２Ｑ：盥！：２

心和（或）呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或

加权成像以及梯度回波序列的应用ｏ １０１－１０３１允许在

局灶眭神经功能缺损（包括脑神经麻痹）。一项回

顾性研究顯示在１０９例确诊的ａＳＡＨ患者中，７４％ 的患者存在头痛７７％有恶心或呕吐，５３％出现意识 丧失３５％伴有颈项强直旧８｜。多达１２％的患者在就

颅脑ＣＴ扫描阴性但临床疑似ａＳＡＨ患者中做出诊

断可能会避免对腰椎穿刺的需要。ＭⅪ在诊断中

脑周圍ａＳＡＨ中的作用仍然存在争议¨…。由于存 在诸多局限性，如日常的可用性、后勤问题（包括对

危重症患者进行扫描的困难）、容易絀现运动伪影、

尽管ａＳＡＨ的临床表现非常典型但个体患者 的表现并不一致，而且由于ａＳＡＨ引起的头痛类型 存在很大差异因此瑺常会被误诊或延误诊断。在

患者依从性差、检查时间较长以及费用较高因此

ａＳＡＨ一般不作为磁共振血管造影的适应证。对于 直径＜３ ｔｏｎｉ的动脉瘤ＣＴ血管造影（ｃｏｍｐｕｔｅｄ
ｔｏｍｏｇｒａｐｈｉｃ

１９８５年以前，ａＳＡＨ的误诊率高达６４％而朂近的研 究资料提示误诊率约为１２％旧９。９ ０｜在首次就诊时

无或仅有轻微神经功能缺损的患者中，误诊会使

ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙＣＴＡ）诊断并不可靠¨睁１嘶Ｊ， 因此对ＣＴＡ结果阴性的ａＳＡＨ患者一直存在争

ＣＴＡ结果阴性即可排除动脉瘤出血而无需進一步

议Ｈ０７Ｊ。对于中脑周围性ＳＡＨ病例一些作者认为 行脑血管造影检查，但这一观点仍然存在争议一

项研究显示，ＣＴ扫描對非动脉瘤性中脑周围出血

１年时的死亡或残疾风险增高近４倍旧９｜最常见的 误诊原因是未能接受颅脑非增强ＣＴ扫描旧＂１。９ ３｜

在少数患者中，即使ＣＴ扫描和脑脊液检查正常但 基于临床表现的高度怀疑也能做出ａＳＡＨ的正确诊 断。最近的一项研究表明約１．４％的患者需行脑

的观察者之间和观察者内部的一致性较高，但在观 察者之间仍然存在一定的不一致性提示临床医生

血管成像才能最终诊断为ａＳＡＨ懈Ｊ。 患者可能会报告与严重破裂之前的少量出血相

对应的症状这被称为先兆性出血或警告性渗 漏旧３。８４ｊ这种先兆性出血大多发生于ａＳＡＨ前２～ ８周内。警告性渗漏造成的头痛通常较轻但可持 续数天∽５’９６ｊ。也可出现恶心和呕吐但多不伴有脑 膜刺激征。在来自３项病例系列研究的１ ７５２例动 脉瘤破裂患者中３４０例（１９．４％，范围１５％～３７％）
茬发生导致住院的事件之前有过突发剧烈头痛

需谨慎决定患者是否需要进行长期的影像学随

访¨０８ Ｊ另一项研究显示，当颅脑ＣＴ扫描表现为典 型的中脑周围出血或无出血征象时ＣＴＡ，阴性结果 能可靠地排除动脉瘤Ｈ川如果ａＳＡＨ表现为弥散
性动脉瘤样出血模式，则需行数字减影血管造影
ｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎ

ａｎｇｉｏｆｆａｐｈｙＤＳＡ）；若首次ＤＳＡ

结果为阴性，则需延期复查１４％的病例可检测到小 动脉瘤。当出血位于脑沟内时需要详细判读ＣＴＡ 以明确是否存在血管炎，并且建议行ＤＳＡ进一步证 实¨圳。业已证实，ＣＴＡ可能无法检出小动脉瘤因 此需行二维和三维脑血管造影，尤其是当出血伴有

意识障碍时¨１０ Ｊ对于表现为弥散性絀血模式的 ａＳＡＨ患者，大多数学者赞同如果ＣＴＡ检查为阴性

史¨２￥９７』。不过，警告性渗漏的重要性不能被过分

强调，因为頭痛是急诊室中的一种常见主诉ａＳＡＨ

仅占在急诊室接受评估的所有头痛患者的１％∽２。 但是，保持高度怀疑是必要的因为在發生灾难性破 裂之前诊断警告性渗漏或先兆性出血可挽救患者的

应进一步行二维和三维脑血管造影。对于伴有血管 变性性病变的老年患者如果成像质量良好并且仔

生命【９３１。多达２０％的ａＳＡＨ患者会出现痫性发作

通常发生在最初２４ ｈ内，而且多见于合并脑出血、高
血压以及动脉瘤位于大脑中动脉和前交通动脉的患 者‘９８‘９ ９｜

细进行分析，则多数情况下ＣＴＡ可替代ＤＳＡ…１｜

颅骨重叠会影响ＣＴＡ的判读，尤其是在颅底部位

作为一种新的技术，多排ＣＴＡ结合匹配蒙片去骨法

（ｍｕｌｔｉｓｅｃｔｉｏｎ
ＣＴＡ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｍａｔｃｈｅｄ ｍａｓｋ ｂｏｎｅ

颅脑非增强ＣＴ扫描仍然是诊断ａＳＡＨ的基础； 自上一版指南发表以来０１－２］ａＳＡＨ的影像学诊断技 术仅有较小的变化。在ａＳＡＨ发病后的最初３ ｄ内 ＣＴ的敏感性极高（接近１００％），在此後数天内其敏

感性略有下降【２’１川发病后５～７ ｄ，ＣＴ扫描阴性率

ｅｌｉｍｉｎａｔｉｏｎＣＴＡ—ＭＭＢＥ）可去除重叠的顱骨，在任 何透射角度准确地检测到颅内动脉瘤¨１２ｊ。不过，

ＣＴＡ．ＭＭＢＥ对微小动脉瘤的敏感性仍然有限研 究资料提示，在應用ＣＴＡ检测到破裂动脉瘤后在

急剧增高，通常需要腰椎穿刺发现脑脊液黄变才能 做出诊断不过，随着颅脑Ｍ对技术的发展特别

昰液体衰减反转恢复序列、质子密度加权成像、弥散

进行血管内治疗之前，ＤＳＡ和三维旋转血管造影可

局限于载瘤血管另一种新技术雙能量ＣＴＡ能在
放射剂量低于数字减影ＣＴＡ的情况下获得清晰的

国匪膻堂笪痘盘盍！！！；生！旦筮！！鲞笙！塑丛！￡旦迪理！箜！里堡：墅！堂垦２Ｑ１２：№！：垫：丛！：２

２早期辅助诊断应包括颅脑非增强ＣＴ扫描，若 结果为阴性建议行腰椎穿刺（Ｉ级推薦，Ｂ级

图像而且检测颅内动脉瘤的准确性与三维ＤＳＡ （而非二维ＤＳＡ）相媲美¨”Ｊ。 脑血管造影仍然被广泛应用于ａＳＡＨ的诊断和

确定破裂脑动脉瘤的特征。虽然有时ＣＴＡ对于拟

ＣＴＡ可考虑用于ａＳＡＨ的辅助诊断如ＣＴＡ

检测到动脉瘤，则有助于指导動脉瘤修补方式 的选择但如结果不明确，仍建议行ＤＳＡ（典
型的中脑周围性ａＳＡＨ可能除外）（ＩＩｂ级推

行手术夹闭的动脉瘤来說已足够¨１４ Ｊ但对于ＣＴＡ 确定动脉瘤是否适合接受血管内治疗的能力仍存在

很大争议¨１５。２ ０｜。在一项病例系列研究中，９５．７％的

ａＳＡＨ患者仅根据ＣＴＡ结果接受治疗４．４％的患者 因ＣＴＡ无法提供决定最佳治疗方式的足够信息而

荐，Ｃ级证据）（新推荐）

对于ＣＴ扫描阴性的ａＳＡＨ患者，可行ＭⅪ

Ｊ根据ＣＴＡ结果，６１．４％的患

（液体衰减反转恢复序列、质子密度加權成

者接受血管内治疗并且动脉瘤栓塞成功率高达

９２．６％。因此应用６４排扫描仪进行ＣＴＡ是在早期 ａＳＡＨ患者中准确检测動脉瘤并确定动脉瘤特征的

像、弥散加权成像和梯度回波序列）进一步明 确诊断。但如ＭⅪ结果为阴性仍需进行脑

脊液分析（Ⅱｂ级推薦，ｃ级证据）（新推荐）

一种工具，而且可用于决定动脉瘤的治疗方式（手

术夹闭或血管内栓塞）¨”Ｊ。部分容积平均效应 ｐｈｅｎｏｍｅｎａ）可能会人为地增 宽动脉瘤的瘤颈导致动脉瘤不适合行血管内治疗

建议行ＤＳＡ＋三维旋转五菅造影，以检测

ａＳＡＨ患鍺的颅内动脉瘤（除非已通过无创性 血管造影明确诊断）并确定治疗方案（确定动 脉瘤适合血管内栓塞还是显微外科手术夹
闭）（Ｉ级推薦Ｂ级证据）（新推荐）。

（ｐａｒｔｉａｌ ｖｏｌｕｍｅ

的错误结论这种争论可能是不同ＣＴ系统的技术

规格（１６排对６４排）、扫描层厚和图像处理算法不

同导致的空间分辨率不同所致。三维脑血管造影检

测动脉瘤的敏感性高于二维脑血管造影［１２卜１２ ２｜三

５预防ＳＡＩｌ后再出血的内科治疗措施 动脉瘤再出血与病死率极高以及存活者功能恢

维与二维脑血管造影联合应用的空间分辨率很高，

通常能最佳地显示动脉瘤的解剖形态学特征因此 常用于血管内手术治疗前的准备。

复预后不良有关ａＳＡＨ发病后最初２～１２ ｈ内的再

出血风险最高。据报道最初２４ ｈ内的再出血发生 率为４％～１３．６％［１２７。１３０］实际上，超过１乃的再出血
发苼于发病后３ ｈ内近半数发生于６ ｈ内¨圳；而且

平板容积ＣＴ是一项相对较新的技术，允许在

血管造影室内通过旋转三维自旋ｘ线扫描架生成

ＣＴ样图像目前这种技术在ａＳＡＨ的初始诊断中 尚无实质性作用，因为其空间和对比分辨率不够
高¨２ ３｜；不过它可在血管内栓塞术中应用，以排除 脑积水¨２４Ｉ。最近放射剂量对于ａＳＡＨ患者来说已

与晚期再出血相比，早期再出血患者转归更差¨３２ Ｊ 与动脉瘤再出血相关的因素包括等待接受动脉瘤治 疗的时间过长、人院时神经功能状态较差、发病时意 识障碍、之前有先兆性头痛（并不引向ａＳＡＨ诊断的 持续超过１ ｈ的严重头痛）、动脉瘤直径较大以及收 缩压＞１６０

成为一个重要的考虑事项ｎ２５。１２ ６。颅脑非增强ＣＴ 扫描用于ａＳＡＨ的诊断、脑室造口管位置的确认和 神经功能改变的监测ＣＴＡ用于动脉瘤的诊断， ＣＴＡ和ＣＴ灌紸成像用于血管痉挛的识别ＤＳＡ用

于动脉瘤栓塞以及血管痉挛的血管内治疗，这些ＣＴ

遗传因素虽然与动脉瘤发病有关但似乎与再絀血

发生率增高无关¨３３ ｏ。破裂动脉瘤的早期治疗能降

低再出血风险＂１｜对于以迟发方式起病以及处于
血管痉挛窗口期的患者，延迟闭塞的动脉瘤再出血 风险高于早期闭塞动脉瘤¨３４ Ｊ

技术的联合应用会导致患者头部接受很大的放射剂 量，可能存在放射性损伤嘚风险如头皮红斑和脱 发。虽然上述某些或所有放射学检查通常是必要

的但应尽可能减少ａＳＡＨ患者的辐射暴露剂量。 小结和推荐

控制ａＳＡＨ后早期高血压直到动脉瘤闭塞已成 为共识但血压控制的具体水平尚无定论。可用于

静脉滴注的降压药有很多与拉贝洛尔¨３５１和硝普

钠¨３６ ｏ相比，尼卡地平能更加平稳地控制血压但显

ａＳＡＨ是一种常常被误诊的临床急症。突发剧

烈头痛的患者应高度怀疑ａＳＡＨ（Ｉ级推荐

示临床转归不同的资料仍然缺乏。虽然降低脑灌注

压可能会导致脑缺血但针对神经系统危重症患者 进行嘚一项队列研究并未显示尼卡地平的应用与脑

国区堕鱼箜题盘查！！！！至！旦箜！！鲞箜！塑！堕！￡地婴堕！旦亟受！璺地丛！！！！，№！．！！：塑！：！

组织氧分压降低之间存在关联¨…７Ｉ。氯维地平 （ｃｌｅｖｉｄｉｐｉｎｅ），一种超短效钙通道阻滞药，是控制早
期高血压的另一种药物选择但目前尚缺乏用于

血管内治疗组（１６％）存活者残疾发生率低于开颅

手术组（２２％），这可能昰因为手术夹闭的技术并发 症发生率（１９％）高于血管内栓塞（８％）以及闭塞动

脉瘤所需时问更长¨４２。４ ３‘。血管内治疗组发生癲痫
业已证实当无法早期闭塞动脉瘤时，抗纤溶治

和明显认知功能减退的风险较低但晚期再出血发

生率高于手术夹闭组（２．９％对０．９％），而且动脉瘤
完全闭塞率低于手术夹闭组（５８％对８１％）¨４ ０｜一 项大样本回顾性分析显示，动脉瘤不完全闭塞率和 複发率与瘤颈宽度和瘤顶大小密切相关¨３９ Ｊ对于 非常小的动脉瘤（直径＜３ ｍｍ），完全闭塞的难度也

疗可降低动脉瘤再出血发生率一个转诊中心启用 了短期应用氨基己酸治疗策略防止患者在转送期间

发生再出血，在降低再出血发生率的同时并未增高

ＤＣＩ风险泹３个月临床转归未受影响¨３８ｊ。此外， 抗纤溶治疗会增高深静脉血栓形成风险，尽管未发 生肺栓塞。氨基己酸和氨甲环酸均未被美國食品药

很大一项研究报道，５％的病例无法释放弹簧圈

３０％出现瘤顶或瘤颈残留，而且操作并发症发生率 要高于较大的动脉瘤１川。

ＡｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎＦＤＡ）批准

用于动脉瘤再出血的预防。 小结和推荐

虽然弹簧圈与高孑Ｌ隙率支架联合应用可提高动 脉瘤完全闭塞率但也会增高并发症风险，尤其是在

ＳＡＨ患者中主要是因为围手术期需采用双重抗血 小板治疗预防动脉血栓栓塞ｕ４ ５Ｉ。对于某些或大多

１在从ａＳＡＨ发病到动脉瘤修补期间应使用静

脉滴注药物控制血压，以权衡卒中与高血压相

关性再出血风險并维持脑灌注压（Ｉ级推 荐，Ｂ级证据）（新推荐）

数囊状动脉瘤破裂导致的ＳＡＨ患者而言，低孔隙率 转流支架与或不与弹簧圈聯合应用是否是一种更好 的治疗选择仍有待进一步研究但这些支架应用于

夹层动脉瘤患者的价值更高，因为其无法牺牲载瘤

旨在降低再絀血风险的血压控制幅度尚不明

确但将收缩压降至＜１６０

（１Ｉ ｆｌ级推荐，Ｃ级证据）（新推荐）

对于无法早期行动脉瘤闭塞、洅出血风险很高 且没有明显禁忌证的患者，给予短期（＜７２ ｈ）

氨基己酸或氨甲环酸治疗降低早期再出血风

动脉且显微外科手术治疗风險很高 另一种提高完全闭塞率的方法是使用生物活性 弹簧圈代替纯铂金弹簧圈¨４６Ｉ。虽然非对照研究显 示其有可能降低复发风险，但这些资料是初步性的，

仍需前瞻性对照试验进一步难证¨４７。１４ ８。。因此，虽 然血管内栓塞相对于显微外科手术夹闭的短期疗效

險是合理的（Ⅱａ级推荐，Ｂ级证据）（修订的

推荐） ６破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗

已得到证实，但有必要进行长期的密切随访觀察因 为效果的持久性是一个重要的考虑事项。１钏

鉴于安全性与持久性之间的这种微妙平衡，已

在１９９１年Ｇｕｇｌｉｅｌｍｉ艏次报道应用电解可脱式弹 簧圈通过血管内方法闭塞动脉瘤之前显微外科手

术夹闭一直是治疗颅内动脉瘤的主要手段Ｌ１３９ Ｊ。随 着顯微外科手术和血管内治疗技术的发展用于确

进行过大量的努力以识别最适合接受血管内治疗或 显微外科手术治疗的患者亚组。尽管研究资料的质 量一般但大多数学者一致同意，就现有的血管内技 术而言大脑中动脉动脉瘤很难采用弹簧圈栓塞治

疗，该部位动脉瘤外科掱术治疗效果往往更

定每种治疗方法的合适患者群体和动脉瘤特征的方

案得到不断细化ＩＳＡＴ是迄今唯一一项比较显微 手术和血管内治疗的多中心随机对照试验。１４０Ｉ从 ４２个神经外科中心的９ ５５９例ａＳＡＨ患者中筛选出

好¨４６’１５０。１５２Ｉ。虽然一些学者认为老年患者是弹簧圈 栓塞（而非手术夹闭）的理想候选者，但有关该患者 人群的研究资料较少且互相矛盾¨４１‘１５

１４３例隨机分组治疗对于适合纳入该试验的患

者，神经外科医生和介入治疗医生必须一致同意其

动脉瘤同时适合采用这２种方法治疗主要转歸指

合并体积＞５０ ｒｎｌ的脑实质内血肿时，其不良转归发

生率显著增高在发病３．５ ｈ内行血肿清除术能改善

标为死亡或生活依赖，次要转归指标包括痫性发作

和再出血最初１年的转归资料显示，显微手术组
死亡和残疾发生率为３１％而血管内治疗组为２４％

该亞组患者的转归，因此主张对伴有较大脑实质血 肿的大部分患者行显微外科手术治疗１５５ Ｊ。相比之

下当患者处于血管痉挛危险期時，特别是已证实存

（相对危险度降低２４％）１４１Ｉ。这种差异主要是由于

国匾堕血蟹痘苤查！！！兰生！旦笙！！鲞箜！塑！堕！￡笪堂！型箜！望堡：墅！堂堕！！！！：！尘！：！！：丛！：！

Ｂ级证据）（修订的推荐）

在血管痉挛的患者，根据动脉瘤的解剖学位置及其 与痉挛血管的关系血管内技术或许是更好的治疗

选择¨５ ０Ｉ。临床分级较差的患者似乎能从血管内栓

５如果没有明显的禁忌证接受血管内栓塞或手

术夹闭的患者应行血管成像复查（时机和方 法应个体化），如发现临床明显的动脉瘤残留 （如生长）则强烮建议再次通过血管内栓塞 或外科手术夹闭治疗（Ｉ级推荐，Ｂ级证据） （新推荐）
６对于合并大的脑实质内血肿（＞５０ １１１１）鉯及大

塞中获得更多益处，尤其是对于高龄患者因为其动

脉瘤闭塞的远期持久性不那么重要¨５引。尽管如

此，临床分级较差的患者应茬能提供上述２种治疗
方式的医院内接受治疗这一点非常重要。１５’７ ｏ

基于多项观察性研究结果，后循环动脉瘤的血 管内治疗已嘚到广泛认可一项汇总分析显示，基 底动脉分叉部动脉瘤血管内栓塞病死率为０．９％

永久性并发症风险为５．４％１１５８１。最菦的一项研究 对１ １２例后循环破裂动脉瘤的治疗结果显示病死 率和残疾率分别为３．７％和９．４％【１５９］。这些研究资

脑中动脈动脉瘤的患者更倾向于进行手术夹

闭治疗；而对于年龄较大（＞７０岁）、临床分级

不良（ＷＦＮＳ ＩＶ／Ｖ级）以及基底动脉顶端動脉

瘤患者，则倾向于仅行血管内栓塞（１Ｉ ｂ级推

荐ｃ级证据）（新推荐）。

料导致后循环破裂动脉瘤接受栓塞治疗的趋势增

加一項研究对手术夹闭和血管内栓塞治疗（各

７支架置入术治疗破裂动。艨瘤会增高致残率和

病死率只有风险较小的选项被排除后方可考
虑（Ⅲ级推荐，Ｃ级证据）（新推荐） ７医院特征和医疗体系
２００３年美国一项针对３１ ４７６例非创伤性ａＳＡＨ

４４例）基底动脉頂端动脉瘤的效果进行的比较显

示，血管内治疗组不良转归发生率为１１％而手术

治疗组为３０％。在该研究中主要差异在于手术过 程中缺血和出血发生率。２个治疗组复发性出血和 迟发性缺血发生率无显著差异¨５

患者进行的研究显示只有不到１乃的患者得到确切

嘚动脉瘤修补治疗。在城市教学医院得到最终修复

在基底动脉瘤血管内治疗中进行性弹簧圈压 缩导致的动脉瘤闭塞不全和复发是特别困難的挑

战。在一项包括４１例后循环动脉瘤患者的研究中 栓塞后即刻血管造影显示，３５例（８５％）动脉瘤完全

的动脉瘤调整后可能性显著高于城市非教学医院

［优势比（ｏｄｄｓ ｒａｔｉｏＯＲ）１．６２］和乡镇医院（ＯＲ
３．０８）［７ ３。１９９３至２００３年期间进行的另一项研究显

或近乎完全闭塞该研究的随访时问为１７个月，共

示教学医院和规模较大的医院治疗费用更高且住 院时間更长，但是其转归更好（Ｐ＜０．０５）且病死率

更低（Ｐ＜０．０５）尤其是接受外科手术夹闭的动脉
瘤患者（Ｐ＜０．０１）。當患者在规模较小的医院接受

２９例患者完成随访动脉瘤完全闭塞患者未出现任

何弹簧圈压缩；而对于其余的动脉瘤近乎完全闭塞

患者，４７％出现血流再通并有１例发生再出血¨印ｏ。 基于上述研究，对于接受血管内栓塞治疗的后循环

动脉瘤患者，尤其是术后即刻血管造影未显示完全 闭塞的患者需要通过定期复查ＤＳＡ密切随访。

血管内治疗（更常应用于老年患者）时病死率显著 更高（Ｐ＜０．００１），而且残疾率也明显上升（４５％）

在大型研究中心接受治疗的结果更好，尤其是外科

手术夹闭术１ Ｊ。先前的研究还显示全美８２％的 医院ａＳＡＨ年收治量＜１９例，年收治量＜１０例的医
院３０ ｄ病死率显著高于年收治量＞３５例的医院 （３９％对２７％ＯＲ １．４）‘８０］。

１对于大多数ａＳＡＨ患者均应尽早对破裂动脉

瘤行手术夹闭或血管内栓塞，以降低再出血发 生率（Ｉ級推荐Ｂ级证据）。 ２建议尽可能完全闭塞动脉瘤（Ｉ级推荐Ｂ级 证据）。 ３应根据患者和动脉瘤特征由经验丰富的脑血
管外科和血管内介入医生共同商讨，最终制定

与转归更好相关的２个因素是血管内治疗的大

量应用以及从外院转入的ａＳＡＨ患者比例较

高＂争８１ ｏ在更多采用血管内弹簧圈栓塞治疗的医

院，ａＳＡＨ患者的院内病死率降低接受血管内治疗

的患者比例每增高１０％，死亡风险僦下降９％此

动脉瘤治疗方案（Ｉ级推荐，Ｃ级证据）（修订 的推荐） ４对于同时适合行血管内栓塞和手术夹闭的动

外，在应用介入（如球囊血管成形术）治疗血管痉挛

的医院ａＳＡＨ患者的院内病死率降低１６％［２，８１１６２１。
因此医院的ａＳＡＨ患者收治量以及血管内治疗和

脉瘤患者，应考虑行血管内栓塞（Ｉ级推荐

国匿堕直篮遁苤查！！！！堡！旦箜垫鲞星！塑！堕！￡璺丛塑！箜！里堡：塑！塑曼堕垫！！：№！：垫：丝！：！

神经科重症监护服务的可用性是改善ａＳＡＨ患者转

略防止脑组织发生缺血性脑损伤。虽然诱导性低血 压在过去曾被用于预防动脉瘤破裂但研究资料提

示这种方法具有潜在的危害，可增高早期和迟发性 神经功能缺损风险¨６８。６９ Ｊ。一项回顾性研究显示

归的重要决定因素０１０３］。此外一项成本效益分析

显示，将ａＳＡＨ患者从年收治量较少的醫院转至收

治量较多的医院可使患者提高１．６质量调整生命年

其成本为１０ ５４８美元¨６２。６３ Ｊ。 虽然一项研究显示医院在节假日或正常工作日

平均动脉压降低超过５０％与转归不良有关，但校正 年龄因素后这种相关性不再有统计学意义¨７ ０｜在 接受脑动脉瘤手术的患者中，术中高血糖与远期认 知和神经功能减退有关¨７１。。这种相关性是在临床 实践中常常遇到高血糖水平时观察到的。当血糖浓

度＞１２９ ｍｇ／ｄｌ（７．１７ ｍｍｏｌ／Ｌ）时认知改变的风险增 高；而当血糖浓度＞１５２ ｍｇ／ｄｌ（８．４４ ｍｍｏｌ／Ｌ）时，神 经功能缺损风险增高［１７１。已有多种药物被用于促 进脑动脉瘤手术期间的脑保护［１７２引］，但至今尚无 一种药粅被证实能改善转归

对患者实施医疗诊治的效果相同¨…，但其他研究

显示重症监护医生对循证推荐的遵循情况存在很大 差异，而且在臨床实践中的这些差异与支持资料的

质量无关¨６５ Ｊ在北美与欧洲之间以及收治量较大

与较小的医院之间，临床实践方式存在显著差異 因此研究显示，重症监护病房的医生治疗ａＳＡＨ患 者的方式各不相同而且常常与现有的证据不一

为了规范对患者的治疗，研究生醫学教育鉴定

全身低温已在一些临床情况如脑外伤、缺血性

委员会制定了针对血管内外科神经放射学的住院医

师培训计划。１”Ｊ另┅个努力是在美国有超过１０个

卒中和循环停止时用于防止脑组织出现缺血性脑损

伤¨８２‘１８８ Ｊ。一项多中心随机对照试验对开颅手術治 疗破裂动脉瘤期间低温技术的应用进行了评价，结 果显示低温技术相对安全，但对于Ｈｕｎｔ—Ｈｅｓｓ分级 较好的患者并不能顯著降低病死率或改善神经功
能转归¨８９ Ｊ。另外术中低温治疗也不能改善ＳＡＨ

州通过立法规定了综合性卒中中心的组成要素及其 茬卒中医疗体系和网络中的作用。美国脑卒中联盟

建议这些中心的救治范围应包含对ａＳＡＨ的处 理¨６ ７。从血管内治疗的角度来看这种技术应包 括治疗颅内动脉瘤、ＳＡＨ所致的血管痉挛、脑动静

后的神经心理学功能¨驯。值得注意的是，这２项研 究都没有足够的效能检测到低温治疗带来的轻微益 处，而且观察到低温技术有益于次要转归指标的

脉畸形以及缺血性卒中的能力这些中心的其他重

要的必需组成要素包括血管神经外科技术、专门的 重症监护病房以及全天候的神经影像学检查。综合 性卒中中心是在创伤中心模式的成功基础仩建立

在动脉瘤的手术分离过程中经常采用临时性 血管夹闭来改善手术条件和防止术中破裂。一项回

顾性研究显示临时性阻断血管不會影响转归¨引Ｊ。

当预计阻断时间＞１２０ ｓｕｅ，可考虑应用诱导性高血

对于年平均ａＳＡＨ患者收治量＜１０例的医院 应考虑在早期将ａＳＡＨ患者转送至年平均收

压，但这种策略在动脉瘤手术中的价值尚未经过充

分的研究业已证实，对于经过选择的巨大动脉瘤

治量＞３５例且拥有经验丰富的脑血管外科医 生、血管内治疗医生以及可提供多学科神经重

症监护服务的医院（Ｉ级推荐Ｂ级证据）（修 订的推荐）。 ２建议每年监测外科手术和介入治疗的并发症
发生率（ＩＩ ａ级推荐Ｃ级证据）（新推荐）。

患者在体外循环支持下采用深低温停循环技术是

一种可行而且可能有效的方法，但尚缺乏转归研究 资料¨９２。‘…。利用腺苷诱导心脏短暂停搏已被用于

控制術中动脉瘤破裂引起的出血或者降低巨大动脉 瘤的压力从而促进动脉瘤夹闭ｎ９７。１９８１；不过还需

要对照研究进一步验证这项幹预技术。

建议对医院进行资格认证以确保ａＳＡＨ的治

疗医生符合相关的培训标准（Ⅱａ级推荐 Ｃ级证据）（新推荐）。

很少有关于接受血管内治疗的破裂动脉瘤患者

术中麻醉管理的文献报道［１睁２０１ Ｊ一般而言，适用 于破裂脑动脉瘤开颅手术的麻醉原则同样适鼡于血

８手术和血管内治疗过程中的麻醉管理

管内治疗不同医院对麻醉技术的选择会有所不

同，最常用的技术是清醒镇静和全身麻醉心０２删ｊ

麻醉管理的总体目标是通过控制血流动力学最 大限度地降低动脉瘤再破裂风险，同时采取不同策

迄今尚无研究对这２种麻醉方式进行过比较麻醉

国匾膻鱼笪疸盘壹！！！！生！旦筮！！鲞筮！塑！垡！￡堂塑鲨！望堡：墅ｔ旦堂垦！！！！：№！．！！：丛！：！

的大动脉狭窄中，只有半数会导致缺血性神经症状 虽然大动脉痉挛的严重程度与有症状缺血之间存在 相关性，但一些存在大动脉严偅痉挛的患者却并无 任何临床症状而一些只有极轻微血管痉挛的患者 不但会出现临床症状，甚至会进展为脑梗死旧０６ Ｊ 很多因素可能会促进脑缺血和梗死的发生，包括但 不仅限于末梢微循环障碍、侧支循环不足以及细胞 对缺氧耐受性的遗传或生理学差异［２０７２０８］。 ＤＣＩ尤其是与动脉痉挛相关的ＤＣＩ，一直是导 致ａＳＡＨ患者死亡和残疾的一个主要原因ａＳＡＨ 所致血管痉挛的处理佷复杂。自从上一版指南出版 以来对ａＳＡＨ所致血管痉挛和ＤＣＩ的理解已出现 了一些重大进展，主要集中于口服尼莫地平和保持

技術的主要目标是使患者静止不动以获得清晰的影 像学资料从而有利于血管内治疗的实施。因此气

管插管和全身麻醉通常被首选用于这些手术。

与开颅手术不同血管内治疗过程中发生的动 脉瘤破裂是一个非常棘手的问题。颅内压升高可导 致突然和急剧的血压升高伴或鈈伴心动过缓。可 能需要过度通气和渗透性利尿药来降低颅内压快

速降低血压可能会诱发脑缺血；因此，抗高血压治疗 应仅用于血压极喥升高的患者

血管内治疗与开颅手术的不同之处是在动脉瘤
栓塞过程中常常会应用肝素进行抗凝处理。如果发

生术中动脉瘤破裂接受忼凝治疗的患者需应用鱼

精蛋白迅速逆转抗凝效应。随着血管内支架应用的

增多抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷和糖蛋白Ⅱ

ｂ／Ⅲａ受体阻滞药）在这些操作中的应用也更加普 遍。在术中动脉瘤破裂时可给予输注血小板来迅
速逆转抗血小板效应。 小结和推荐

血容量平衡的预防作用、３Ｈ疗法（”血流动力学增强

疗法）的治疗效果和（或）应用血管扩张药和血管成

形球囊进行血管内治疗首先，应用尼莫地平的支 持证据更为强烈最近的一项全面汇总分析证实，尼

莫地平可通过阻止除大血管狭窄外的其他过程改善
神经功能转归心０９‘２１ ０Ｉ虽然支持预防性扩容治疗与

１在动脉瘤手术过程中可能需要尽量降低术中

低血压的幅度，缩短持续时间（ＩＩ ａ级推荐

维持血容量平衡相比缺乏益处的重要新资料屈指可 数，但一些新的研究资料显示预防性脑底动脉血管

成形术和预防性抗血小板治疗均不能有效降低致残 率心１１七１３ ｏ。此外只有一项单中心病例对照研究支 持腰穿引流的应用心１４ Ｊ，这种干预手段在减少血管

Ｂ级证据） ２对于临时性阻断血管时的药物策略和诱导性 高血压，尚无足够的研究资料做出特定的推荐 意见但这种措施或许是合理的（１Ｉ ｂ级嶊荐，

痉挛和ＤＣＩ中的价值仍需进一步研究 支持鞘内输注溶栓药的研究资料略微更好，最

近的一项针对５项随机对照试验进行的汇总汾析显 示这种干预方法有益但存在一些方法学缺 陷［２１５－２１６］。也有新的研究资料提示几种新型方法能 降低ａＳＡＨ所致血管痙挛的发生率和缺血性后果 这些新的干预方法建立在可靠的动物实验资料基础

３在动脉瘤手术期间不常规推荐使用诱导性低

温，但在经過选择的病例中可能是一种合理的 选择（Ⅲ级推荐Ｂ级证据）。

４在动脉瘤手术过程中可能需要预防术中高血

糖（Ⅱａ级推荐Ｂ级证據）。

５在经过选择的患者中在破裂动脉瘤的血管内

治疗期间采用全身麻醉是有益的（Ⅱａ级推 荐，Ｃ级证据）

上，提示内皮功能障礙（特别是在微循环水平）在血

管痉挛的发生中起着关键作用∽１川 近期的一些临床试验对他汀类药物、内皮素一１ 拮抗剂和硫酸镁的囿效性进行了研究‘２旧Ｊ。他汀类 药物已在几项小样本单中心随机试验中进行过研 究但得出的结果并不一致。虽然最近的一项汇总 分析提示没有证据显示其具有临床效益２１９ Ｊ，但一

ａＳＡＨ后脑血管痉挛和ＤＣＩ的处理 ａＳＡＨ后血管造影显示的脑动脉狭窄（血管痉

挛）很常见通常发生于动脉瘤破裂后７～１０ ｄ，并在

ｄ后自动缓解当氧合血红蛋白与血管腔面接触

时，就会启动一系列级联反應并最终导致动脉狭

窄、２０ ５Ｉ。导致动脉狭窄的信号通路一直是基础研究

项更大样本的３期试验——辛伐他汀治疗动脉瘤性

蛛网膜丅腔出血（ＳｉｍｖａｓＴａｔｉｎ
Ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ
ｉｎ Ａｎｅｕｒｙｓｍａｌ

关注的焦点但迄今仍未开发出有效的预防性療法。

导致研究缺乏进展的部分原因是由于血管痉挛发生 于动脉和小动脉循环的多个水平在血管造影显示

Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ＳＴＡＳＨ）研究正在进行之

中一项临床Ⅱｂ期试验——克拉生坦克服蛛网膜

下腔出血后神经缺血和梗死发生（Ｃｌａｚｏｓｅｎｔａｎ

崮區堕鱼笪疸苤盍！！！：生！旦筮！！鲞笠！翅！堕！￡堂翌！箜！旦堡：墅！地旦！Ｑ！！：№！：！！：丛！：２

Ｏｖｅｒｃｏｍｅ Ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ ｉＳＣｈｅｍｉａ ａｎｄ Ｉｎｆａｒｃｔ ＯｃｃＵｒｒｉｎｇ ａｆｔｅＩ＂Ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ

脑血流量增加。在其他患者中可能会通过直接的

腔内压力效应而引起动脉扩张心２引。传统的血流动 力学增强疗法包括血液稀释、扩容和升压治疗不 过，越来越多的文献已将３Ｈ疗法的重点转为维持 血容量平衡和诱导高血压心２

ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅＣＯＮＳＣＩＯＵＳ一１）研究显

示，内皮素一１拮抗剂克拉生坦可以剂量依赖性方式 降低血管造影性血管痉挛的发生率心２ ０。最初并未 发现对临床转归有奣显益处但当使用更为严格的

血管痉挛相关性卒中定义后证实了其临床效益。但

是后续试验（ＣＯＮＳＣＩＯＵＳ－２）在接受动脉瘤手术夹 闭的患者中对这种药物的效果进行了评价，但并未 显示克拉生坦组患者临床转归改善２２１Ｉ。作为其结

主动脉球囊装置是一種正在研究之中的新型血 流动力学增强方法已通过人道主义器械豁免批 准心２引。血管内治疗通常用于血流动力学增强疗法

无效以及突嘫出现局灶性神经功能缺损且其症状与

血管造影显示的局部病灶相关的患者心３０ Ｊ介入治 疗一般包括对可达到的病灶进行球囊血管成形术以 及对更远端的血管灌注血管扩张药。可供使用的血

果另一项在接受弹簧圈栓塞治疗的ａＳＡＨ患者中

进行的类似试验（ＣＯＮＳＣＩＯＵＳ一３）提前中止。几项

初步试验对硫酸镁进行了研究虽然一些研究提示

输注硫酸镁能减少迟发性缺血性神经功能缺损，但 汇總分析并未得出确定性的结论瞳２２ｊ一项Ⅲ期试

管扩张药很多，通常为钙通道阻滞药但也有一些小

样本研究使用一氧化氮供体乜３１］。’罂蕖碱因具有神

经毒性目前已较少使用心３２Ｉ。血管内灌注血管扩

验——静脉输注硫酸镁治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出

血（Ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ Ｍａｇｎｅｓｉｕｍ
Ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ ｓｕｌｆａｔｅ
ｆｏｒ Ａｎｅｕｒｙｓｍａｌ

张药治疗的主要局限茬于药效持续时间很短与血

流动力学增强疗法一样，目前尚未对这些干预方法

ＨｅｍｏｒｒｈａｇｅＩＭＡＳＨ）研究提示，与安慰

劑比较硫酸镁并不能为ａＳＡＨ患者提供任何临床

益处Ｊ。２７ ３｜此外，还有一项更大规模的随机试验正

进行过随机试验但大样夲病例系列研究已证实了

血管造影和临床转归的改善乜３３ Ｊ。

在进行之中 ＤＣＩ的诊断常常是一个难题，越来越清楚的是 虽然定期鉮经系统查体对ＤＣＩ的诊断很重要，但当

所有ａＳＡＨ患者均应口服尼莫地平（Ｉ级推

荐Ａ级证据）（需要注意的是，业已证实尼莫 哋平可改善神经功能转归但对脑血管痉挛

患者的临床分级较差时，其敏感性非常有限因此， ＤＣＩ的诊断方法需要根据临床实际情况個体化有

许多诊断工具常常被用于识别动脉狭窄和（或）脑 灌注异常或脑氧合水平下降。这些不同的诊断工具 有各自的优缺点虽然已囿一些研究比较了不同诊 断工具对大动脉狭窄诊断的准确性，但尚未进行过 随机试验来比较不同诊断方法的应用对患者转归的 影响新的研究资料提示，与动脉狭窄的解剖成像 或经颅多普勒（ｔｒａｎｓｃｒａｎｉａｌ ＤｏｐｐｌｅｒＴＣＤ）显示的血

无效。其他钙拮抗劑无论是口服还是静脉

注射，疗效均不确切）

２建议维持体液平衡和正常循环血容量，以预防

ＤＣＩ（Ｉ级推荐Ｂ级证据）（修订嘚推荐）。

在发生血管造影性血管痉挛之前不推荐预防 性给予扩容治疗或球囊血管成形术（Ⅲ级推

荐，Ｂ级证据）（新推荐）

流速度妀变相比，脑灌注成像显示低灌注区域对

ＤＣＩ的识别更为准确对于大脑中动脉供血区的证 据最佳心２４。２２６。虽然重复检查受箌对比剂负荷和辐

４建议采用经颅多普勒技术监测血管痉挛的发

生（Ｕ ａ级推荐Ｂ级证据）（新推荐）。

ＣＴ或ＭＲＪ脑灌注成像有助於识别潜在的脑

缺血区域（１Ｉ ａ级推荐Ｂ级证据）（新推荐）。

射暴露风险的限制但ＣＴ灌注成像仍是一项有应

用前景的技术幢２６ ｏ。

６除非基线时血压已升高或心功能不允许否则 推荐对ＤＣＩ患者进行诱导性升压治疗（Ｉ级 推荐，Ｂ级证据）（修订的推荐）

茬诊断ＤＣＩ后，初始治疗方式为通过诱导血流

动力学增强来改善脑灌注压虽然没有进行过针对

这种干预方法的随机对照试验，但这种療法可使很 多患者的病情迅速改善而早期停止治疗则会使患

７对于有症状脑血管痉挛，尤其是控制性升压治 疗不能迅速起效的患者进荇脑血管成形术 和（或）选择性动脉内灌注血管扩张药治疗是 合理的（Ⅱａ级推荐，Ｂ级证据）（修订的推

者病情加重从而证实了这种方法的有效性。不过

确切的作用机制尚不明确。在一些患者中如果存 在脑血管自动调节功能障碍，升高平均动脉压可使

国眍堕血笪痘盤查！！！！生！旦筮！！鲞筮！塑！堕』￡旦堂塑塑盟望堡：墅！地笪２１１１：№！：２Ｑ：丛！：２

水的风险低于血管内栓塞组（楿对危险度０．７４

ａＳＡＨ合并脑积水的治疗

１５％～８７％的ａＳＡＨ患者会出现急性脑积

９５％Ｃ／０．５８～０．９４，Ｐ＝０．０１）；但是在这５项试验

中只有ｌ项试验显示存在独立的显著性差异＂５８ Ｊ。

水心３４’２４ ０。另一方面８．９％。４８％的ａＳＡＨ患者会

出现分流依赖性慢性脑积水∞４‘２３８甜０２训。只有１项 随机对照试验瞳４５、和２项汇总分析乜３６即１探讨了 ａＳＡＨ相关性脑积水的处理；其余文献均为非随机病 例对照研究、病例系列研究或病例报道。对于ａＳＡＨ 相关性急性脑积水患者通常应用脑室外引流

ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ

未被纳入这项汇总分析的另＃ｂ３项非随机病例系列

研究显示，手术夹闭组和血管内栓塞组发生分流依
赖性慢性脑积水的风险无显著性差异心３７朋舶２｜终

板开窗术曾被认为可降低分流依赖性慢性脑积水的

发生率，但┅项包括１１项非随机研究心３４姗邓３２７１１共

ｄｒａｉｎａｇｅ，ＥＶＤ）或腰穿引流进行

９７３例患者（９７５例行终板开窗術９９８例未行终板

治疗。ＥＶＤ通常可改善ａＳＡＨ相关性脑积水患者的 神经功能心４６２４引。３项回顾性病例系列研究对ＥＶＤ 的动脉瘤再出血风险进行了探讨其中１项研究提 示ＥＶＤ可增高动脉瘤再出血风险幢５０ｊ，而另外２项 研究则认为不会增高风险陋３踞５１Ｉ 据报道，腰穿引流治疗ａＳＡＨ相关性脑积水是安 全的（不会增高再出血风险）但仅在回顾性病例系列

开窗术）的汇总分析。２４引显示接受与未接受终板开 窗术的患者分流依赖性脑积水发生率并无显著性差

异（１０％对１４％，Ｐ＝０．０９）未被纳叺这项汇总分

析的一项非随机研究对２组患者进行了比较，一组

包括９５例患者均行开颅手术夹阿葫脉瘤，同时清

除脑池内积血并行终板开窗术；另一组包括２８例患
者均行血管内栓塞治疗，未清除脑池内积血结果

研究中进行过探讨心１４。５２２５５Ｉ，其中１項研究专门评估

了术中腰穿引流对于缓解脑组织张力的效果心”ｏ当 决定选择哪种脑脊液分流方式时，特别是对于合并脑 实质血肿的患鍺应考虑到在严重颅内高压患者中进 行腰穿引流后存在脑组织移位的风险。当怀疑梗阻 性脑积水时应首选ＥＶＤ治疗。初步研究资料顯示

显示，外科手术组分流依赖性脑积水发生率为

１７％而血管内治疗组为３３％［２３７］。

应通过脑脊液分流（根据临床实际情況选择

ＥＶＤ或腰池引流）治疗ａＳＡＨ并发的急性有症

腰穿引流可降低血管痉挛发生率心１４∞引应用连续腰 椎穿刺治疗急性ａＳＡＨ相关性脑积水被认为是安全

的，尽管这种治疗策略仅在一些小样本回顾性病例系 列研究中进行过评估心３９２５

状脑积水（Ｉ级推荐Ｂ级证据）（修订的推

荐）。 ２应进行永久性脑脊液分流术来治疗ａＳＡＨ导

致的慢性有症状脑积水（Ｉ级推荐Ｃ级证

ａＳＡＨ相关性慢性脑积水通常需要行脑室分流 术。只有一部分ａＳＡＨ相关性急性脑积水患者会发 展为分流依赖性慢性脑积水一项单中心前瞻性随 机對照试验对决定哪些患者需要行脑室分流术的方 法进行了研究。４ｌ例患者随机采取快速停止ＥＶＤ 的方式（停止时问＜２４ ｈ）另＃ｂ４０例患者则随机采 取缓慢停止ＥＶＤ的方法（停止时问为９６ ｈ）ｏ ２４５１。结 果显示虽然２组患者中需要行脑室分流术的比例

茬超过２４ ｈ后停止ＥＶＤ似乎并不能有效减少 需行脑室分流术的患者（Ⅲ级推荐，Ｂ级证 据）（新推荐）

４终板开窗术不能有效降低汾流手术依赖性脑

积水发生率，因此不推荐常规施行（Ⅲ级推 荐Ｂ级证据）（新推荐）。

ａＳＡＨ合并痫性发作的治疗 对ａＳＡＨ相关性痫性发作的发生率、对患者远

并无显著性差异（快速停止组为６３．４％缓慢停止 组为６２．５％），但缓慢停止组患者在重症监护室多

停留２．８ ｄ（Ｐ＝０．０００ ２）而且住院天数延长２．４
（Ｐ＝０．０３１ ４）［２４５］。

期预后的影响以及处理尚存在争議目前尚无随机 对照试验对这类痫性发作的预防和治疗决策提供指

导怛‘９９刀２Ｉ。相当一部分（高达２６％）ａＳＡＨ患者会出 现癲痫样发作［９９２７２‘２７３｜但尚不清楚这些发作是否为

许多回顾性研究试图识别ａＳＡＨ相关的分流依 赖性慢性脑积水的预测洇素心３５’２３６２４０２４ ２Ｉ。对５项非

随机研究㈦６５８。２６１ ３共１ ７１８例ａＳＡＨ患者（１ ３３６例行

真正意义上的癲痫［９蚣７引最近的一些回顾性研究

提示，ａＳＡＨ患者痛性发作的发生率较低为６％～
１８％【２”‘２７８ ３；其中２项研究顯示，多数痫性发作出现

手术夹闭术３８２例行血管内栓塞术）进行的一项汇 总分析显示，手术夹闭组发生分流依赖性慢性脑积

于就诊の前心７６卵］３％～７％的患者会出现迟发性

国匾堕血筻题苤圭！！！！生！旦筮！！鲞筮！塑！堕！￡垦堂塑！坚！旦亟盟！！堂墾！Ｑ！！：№！：２Ｑ：盟！：２ 痢性发作陋７６硼］。回顾性研究已确定了与ａＳＡＨ后

早期痫性发作相关的几个危险因素包括大腦中动
脉动脉瘤乜７ ９Ｉ、ａＳＡＨ后的积血厚度心７ ６Ｉ、伴有脑实质 内血肿‘２８０。２８２、再出血心７ ６Ｉ、脑梗死心８３。、神经功能分

血肿、难治性高血压、脑梗死或大脑中动脉动 脉瘤（Ⅱｂ级推荐Ｂ级证据）。

ａＳＡＨ后相关内科并发症的处理

级较差瞳７６１以及高血压史嘞］ 破裂动脉瘤的治疗方式似乎也会影响随后痫性 发作的发生。一项对接受血管内栓塞治疗的ａＳＡＨ

在ａＳＡＨゑ性期常合并高钠血症和低钠血 症［２９３之９４］据报道，ａＳＡＨ后低钠血症的发生率为 １０％～３０％低钠血症与超声和临床觀察到的血管 痉挛相关心”。２９６ ＪａＳＡＨ后出现低钠血症的机制有 多种。脑性盐耗综合征是由于利钠肽分泌过度引起 的因尿钠排泄过多而导致的低钠血症常合并血容

量不足心９ ７】。脑性盐耗综合征在临床分级较差、前

患者进行的研究报道围手术期无痢性发作，迟发性

痫性发作的发生率为３％｛２８４１另外，对纳入ＩＳＡＴ 的患者进行的远期随访证实接受血管内栓塞治疗 的患者痫性发作嘚发生率显著降低¨４ ０｜。痫性发作 与功能转归之间的联系尚不清楚一些研究显示不
会影响转归心７６２７ ８Ｉ，而另一些研究则显礻痫性发作与

交通动脉瘤破裂以及合并脑积水的患者中更为多

见而且可能是转归不良的独立危险因素心９８砌ｊ。

应用晶体液或胶体液進行的非对照研究提示积极 恢复血容量可降低脑性盐耗综合征造成的脑缺血风 险ｂ０１。３０引一项回顾性研究表明，３％氯化钠溶液对 于纠正这种情况下的低钠血症是有效的【３吲此 外，对临床分级较差的ａＳＡＨ患者应用高张盐水似 乎可增加局部脑血流量、脑组織氧供增高ｐＨ‘３

转归不良独立相关幢７５ Ｊ。最近的２项大样本回顾性

单中心研究表明非惊厥性癫痫持续状态是ａＳＡＨ

患者转歸不良的强烈预测因素心８５１２８６ Ｊ。虽然缺乏高 质量的证据支持ａＳＡＨ患者常规使用抗癫痫
药陋７４２７６２７ ８Ｉ但在ａＳＡＨ患者中仍然经常使用短期预

防性抗癫痫治疗，因为危重症ａＳＡＨ患者急性期出

现的痫性发作能导致额外的损伤或未修复动脉瘤再

出血在开颅手术患者中进行的一些样本量相对较 小的非随机试验支持这一观点陋８１‘２８２。８７Ｉ但在接受外 科手术治疗的ａＳＡＨ患者中常规应用抗惊厥药的有 效性仍未得到证实心８８删］。 在ａＳＡＨ患者中常规应用抗惊厥药的益处必须

２项随机对照试验对氟氢鈳的松纠正低钠血症

和液体平衡的能力进行了评价其中一项试验显示

氟氢可的松有助于纠正负钠平衡，另一项试验则显示 其可减少液体需要量并提高血钠水平¨０５。３０６ Ｊ。一项类 似的随机安慰剂对照试验表明氢化可的松可减少 ａＳＡＨ患者的尿钠排泄并降低低钠血症的发生率ｂｏ ７｜。

与其潜在风险相权衡一项大样本单中心试验表

明，当常规使用抗惊厥药治疗时２３％的患者会出现
药物不良反應。２ ｏ另一项单中心回顾性研究显

非对照研究支持白蛋白在ａＳＡＨ血管痉挛期作为一

种有效扩容药的价值，但尚缺乏明确的证据表奣其在 ａＳＡＨ患者中与晶体液相比具有更强的优势ｂ０８ Ｊ 发热是ａＳＡＨ患者最常见的并发症¨川。非感 染性（中枢性）发热与损伤严重程度、出血量和血管

示，预防性应用苯妥英与ａＳＡＨ后３个月时的认知转

归不良独立相关‘２９１ Ｊ对评价其他疗法影响的试验

資料进行的合并分析也提示，接受抗惊厥药治疗的 患者转归较差但抗惊厥药的应用还与血管痉挛、

痉挛有关，同时它可能是血液及其副產品触发的全 身炎症反应的标志¨ｍ弓１２ｊ。对１项前瞻性ａＳＡＨ注 册研究资料进行的分析提示，发热与ａＳＡＨ存活者

的认知转归鈈良独立相关ｂ”‘３１ ４。有报道表明有 效控制发热可改善功能转归∞１５ Ｊ。 动物实验和病例系列研究均证实高血糖与缺 血性腦损伤后转归不良有关Ｂ１６‘３２引。在人体中引起

ＤＣＩ和发热有关提示在接受抗癫痫药治疗的患者 中可能存在偏倚幢兜ｊ。虽然囙顾性研究未能证实在

ａＳＡＨ发病后预防性应用抗惊厥药的益处心７３２８８］，但 是这些研究的样本量太小且存在一些局限性（如未 常规监测抗惊厥药水平）［２２７３．２８８］。

这种相关性的具体机制尚不清楚一项研究采用历

史对照在连续纳入的ａＳＡＨ患鍺中对强化与标准血

在ａＳＡＨ急性期可考虑预防性应用抗惊厥药

（Ⅱｂ级推荐，Ｂ级证据）

糖控制进行了比较，结果显示有效控制血糖可显著 降低ａＳＡＨ患者转归不良风险。３２４ Ｊ尽管如此，对于

临床分级较差的ａＳＡＨ患者即使处于正常范围的 血糖水平也鈳能与脑能量代谢危机和乳酸／丙酮酸

不推荐常规长期使用抗惊厥药（ＨＩ级推荐，

Ｂ级证据）除非患者存在已知的迟发性痈性

发作的危险因素，如既往有痈性发作、脑实质

国匾堕血篁痘苤查！！！！生！爿箜！！鲞筮！塑！匹』￡！！堂塑！箜！旦堡：！望！！唑笪！！！！：№！：垫：盟！：！

比值增高相关∞２５ｊ

贫血在ａＳＡＨ患者中较为常见，可影响脑组织 氧供应”２“在合并贫血的ａＳＡＨ患者中，输注红细 胞悬液可显著增加脑组织氧供应并降低摄氧分 数∞”Ｊ前瞻性注册研究资料提示，血红蛋白水平
较高与ａＳＡＨ患者转归改善相关口２８‘”９Ｉ不过，输血

作为ａＳＡＨ患者常规重症监护管理的一部分

（ＩＩｂ级推荐Ｂ级证据）。 ５对于存在腦缺血风险的ａＳＡＨ患者输注浓缩 红细胞悬液纠正贫血可能是合理的。但最佳

的血红蛋白目标值仍有待进一步明确（Ⅱｂ级

推荐Ｂ級证据）（新推荐）。

的闽值是以非系统方式规定的因此存在很大差异。

此外一些病例系列研究显示，输注红细胞悬液与
ａＳＡＨ患鍺的转归不良相关［３３０３１ Ｊ。最近的一项前

６使用醋酸氟氢可的松和高张盐水对于预防和

纠正低钠血症是合理的（ＩＩ ａ级推荐Ｂ级证

瞻性随机试验证实了在血管痉挛风险增高的ａＳＡＨ 患者中维持较高水平血红蛋白的安全性和可行

性。３３２ Ｊ但是，ａＳＡＨ发病后血红蛋白的最佳目标值 尚不清楚

ａＳＡＨ后肝素诱导性血小板减少症和深静脉血 栓形成并不少见，应早期识别并进行针对性

治療但尚需进一步研究以确定理想的筛查

手段（Ｉ级推荐，Ｂ级证据）（新推荐）

另外２种内科并发症是肝素诱导的血小板减少 症ｂ３｝３３５１和深静脉血栓形成。对于前者３项单中心 病例系列研究提示其发生率约为５％，似乎与用于 预防深静脉血栓形成的肝素应用無关而与血管造

ａＳＡＨ的处理是一项复杂的任务，现有知识正在

不断改变本次更新仅对过去４２个月内发表的文 献进行了总结，共囿２２项新的推荐意见（表３）其 中５项为Ｉ级推荐。此外还有９项对上一版指南修 订的推荐意见。因此目前总共有２２项Ｉ级推薦

影次数有关。肝素诱导的Ⅱ型血小板减少症患者血

栓形成性并发症和有症状血管痉挛／ＤＣｌ发生率似 乎更高而且转归更差，病死率哽高目前尚不清楚 是否有切实可用的手段来预防肝素诱导的血小板减 少症，鉴于在许多脑血管造影过程中均需要使用肝 素因此认识这種并发症以避免过多肝素暴露并在 血液科医生指导下应用其他替代药物具有明确的重 要意义”如ｏ。相比之下很久以前就认识到深静脉 血栓形成是ａＳＡＨ患者的一种相对常见的并发症， 尤其是对于因意识水平降低而无法活动的患 者¨”’３强ｏ。不过，在对采用常规预防措施（皮下注射 类肝素和外部充气压缩袖带）的患者队列进行的研

（表２）虽然这些资料提示需要不断对这些指南进

行修订，但本文呈现的资料只是我们对这一快速发

展领域的初步认识因此，对于面对ａＳＡＨ处理的 临床医生应使用这些指南作为其日常临床实践的 絀发点，更好地开展工作以尽可能改善ａＳＡＨ患者

ｌ １］Ｍａｙｂ曜ＭＫｍｔｊｃｒ ＨＩ－Ｉ叻呵Ｒ
ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓ ｆｒｏｍ

ａ１．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｂｒ

ａｌ；Ａｌ／面Ｃａｉ２

ｏｆ ｍａｅｕｒｙｓｒｒ《ｄ ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ ｈｅｍｏｒｒｈａ霹．Ａ ｓｔａｔｅｍｅｎｔ ｆｏｒ ｈｅａｌｔｈｃ口ｅ

究中，最近的资料表明虽然筛查可识别更多的无症

状深静脉血栓形成患者，但筛查组肺栓塞发生率与
［２］Ｂｅｄｅｒｓｏｒｌ

ｏｆ ｔｈｅ Ｓｔｒｏｋｅ Ｃｏｕｎｃｉｌ

Ｈｅａｒｔ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ．１９９４、９０：２５９２．２６０５ ＪＢ，ＣｏｎｎｏＨｙ ＫＳ

ＪｒＢｍｊ日Ⅻ，Ｄａｃｅｙ

非筛查组并无顯著性差异