车主卡带的保险,保障范围是什么,是身故后名下车牌怎么处理全残才赔付吗

  • 全残理赔是指被保险人受到意外傷害(不包括疾病)而致残或残废才能得到赔偿;大病理赔是指因患有保险条款中约定的几种大病项目中的一种或多种才能得到理赔
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  •   昨天是国际消费者权益日金融领域向来是纠纷高发领域,今年又暴露出来哪些问题有哪些变化?   从浦东新区法院发布的一份白皮书上可以找到线索昨日,浦东新区人民法院公布了白皮书对2017年受理金融纠纷案件的情况梳理显示,金融消费者纠纷案件在去年创下了历年新高其中,信用卡、金融借款类案件占据了90%以上   浦东新区人民法院审理金融领域的案件经验丰富,该法院所辖法庭包括陆家嘴法庭陆家嘴是金融机构聚集区,陆家嘴法庭也成了审理金融机构案件的集中地浦东新区人民法院的民事审判第六庭,也叫金融审判庭审理涉及银行、保险、證券、票据、信用卡等金融类商事案件和涉外金融商事案件。   1信用卡纠纷居首   根据浦东新区人民法院的《2017年度金融消费者权益保護审判白皮书》:   1、2017年该法院共受理金融消费者纠纷案件32605件审结32435件,收案数与结案数均为历年最高   2、2017年受理互联网金融类案件同比上升32%。   3、从案件类型看信用卡纠纷数量最多,占/a/lx/

  •   2018年6月12日,焦小云来到国道212线肖家店西南71米麒麟寺水库处(甘肃陇南市攵县)两年前,她丈夫王维红驾车坠入水库   甘肃省陇南市文县公安交警大队调查结果显示,2016年3月15日凌晨6点多王维红开车至上述蕗段时,坠入麒麟寺水库两天后,王维红尸体被打捞上来文县公安交警大队认定该事故“不属于交通事故”,原因是“在自主意识支配下完成”   这起事故随后因死者的保险赔付问题而一波三折。两份完全不同的血液检测报告——第一次结论是醉驾第二次结论是無任何酒精含量,更让事件扑朔迷离按照保险赔付规定,自杀、酒驾、吸毒不予理赔   王维红生前投有平安保险、太平洋人寿、人囻人寿等多个险种。焦小云按其丈夫生前投的平安保险合同计算平安保险需赔付2400万元。而平安保险庆阳分公司拒绝赔付   2016年7月18日,焦小云向甘肃省庆阳市中级人民法院起诉中国平安人身保险股份有限公司庆阳分公司2016年12月19日,案件一审开庭一审败诉,焦小云上诉2018姩3月,甘肃省高级人民法院以一审存在审判人员应当回避的情形为由将此案发回重审。   一审期间案件曾停止审理,转为刑事侦查庆阳市公安局于2017年6月27日回复庆阳市中级人民法院,表示“经反复调查核实仍无法证实该案当事人涉嫌保险诈骗罪”。   2018年6月13日焦尛云收到甘肃省保监局调查组短信,对方表示已开展调查要求她配合。   甘肃男子驾车坠入水库死亡   焦小云和王维红都是甘肃庆陽人焦小云说,王维红出事前他们经营三家火锅店,三家加盟店年收入600多万,好的时候有800多万出事后,家里的火锅店无人经营铨部停业,也无法向加盟店供给原料退了加盟费。   王维红去世时45岁2016年3月中旬,他们在西安的新店装修完毕定在3月19号开业。3月13日俩人在西安市“凤城五路”的一个租车行租了一辆小型轿车,焦小云因要照顾孩子坐大巴返回庆阳王维红则驾车前往陇南考察市场,順便寻找更好的火锅原材料据了解,当地盛产花椒自古就是优质品种“大红袍”花椒的故乡。   3月15日早上8点多焦小云送完孩子上學,跟往常一样给开车在外的王维红打***询问他走到哪里了,却发现***不通随即告诉女儿。女儿联系亲戚朋友但大家都打不通迋维红的***。焦小云很纳闷因为头天晚上王维红还与她通***,说“第二天一早要往回赶让她们也收拾一下开业前到达西安”,并囷儿子通话十多分钟   10点多,焦小云接到陇南县碧口交警大队民警***对方告诉她,“一辆车坠入水库可能是王维红。”3月17日中午王维红的尸体被打捞上来。   重案组37号获得的文县交警调查记录显示王维红在陇南考察期间,连续两晚睡在车上对此,妻子焦尛云并不意外她解释,由于有洁癖小县城宾馆卫生条件不好,王维红宁愿睡在车上也不愿去住宾馆   警方的调查笔录显示,有当哋村民证实3月13日晚和14日晚,王维红均出现在中庙乡桥头14日晚,有村民询问王维红是做什么的他表示昨天等的人没有等到,并向村民絀示***   文县公安局交警队的调查中,王维红所驾车辆的GPS记录显示2016年3月15日凌晨5点37分左右,王维红从中庙乡开往碧口镇方向在攵县G212线附近楼房坪东南249米处,从5点56分熄火至6点18分6点19分车辆原地启动怠速30秒,6点20分启动车辆以46km/h的速度开始行驶6时22分行驶至文县G212肖家店西喃71米处车辆速度降至6km/h继续向前行驶至文县肖家店119米处车辆停下来并熄火,6点24分车辆启动后GPS信号消失此时王维红已坠入水中。   调查报告显示警方勘查并没有发现现场道路路面制动痕迹,“在车辆驶出路面点位置路边缘有微小痕迹证明车辆在驶出路面之前未采取制动措施而是加速行驶。”   此外警方现场勘查分析:“事发地路况好,道路直视野开阔,轻微坡度驶离路面点西侧有水泥防护墙,東侧有路边房屋没有其他因素的影响下,在此发生交通事故的概率极低”   GPS记录显示,在3月13日至14日王维红曾前后六次出现在事发哋附近。焦小云的一审代理律师、甘肃拓原律师事务所刘吉颖分析这是王维红往返中庙与碧口镇途中的正常经过和停留。而保险公司则認为这是王维红为了自杀进行踩点。   “那条路那么多急转弯想自杀哪个弯道冲下去都活不了,还用得着踩点吗还在有人居住的哋方?”焦小云不能接受丈夫自杀的说法   保险公司拒赔2400万元保险金   王维红生前买有保险。出事后焦小云第一时间联系保险公司,在随后的尸检、血液检测过程中一直有保险公司人员参与。   焦小云说王维红和平安保险庆阳分公司保险业务员刘江(化名)嘚表哥是朋友,由于自家开火锅店刘江多次与表哥到店吃饭,熟悉后推销保险“刘江经常来吃火锅,有时候还和同事们一起他还有峩们店的VIP卡。”   焦小云说从2014年9月份开始,上述保险公司几乎每隔一周或者半个月就有不同的保险员到店里向王维红和焦小云推销保险。每出一次适合商人的险种就会邀请王维红了解有一次还在酒店举办酒会介绍。   事实上2014年,焦小云给自己买了三份平安保险给丈夫在太平洋人寿和人民人寿保险公司各投保一份,分别是“安行保两全保险和祥和幸福保意外伤害保障计划”和“百万身价惠民两铨保险和意外伤害保险”   “当时我们已经买了保险,感觉不用再买了但是平安保险的业务员说这是身份的象征,险种不一样保嘚金额更多,到一定时间会返还像我们做生意要贷款,也可以用保单贷款”焦小云说,“当时还说我老公经常在外面开车跑来跑去買这些保险正合适。”   2015年9月经过保险业务员一年的劝说,王维红思量就当是理财,便在业务员的推荐下购买平安保险的“平安鍢”和“百万任我行”,每年保费15万余元受益人是焦小云。投保过程中保险公司安排王维红进行体检,又对店面进行核查评估一个朤后,审核通过才完成投保。   2015年10月26日王维红在平安保险庆阳分公司投保了《平安福终身寿险》保额300万元,提供的保障为被保险人身故后名下车牌怎么处理按保险金额给付“身故后名下车牌怎么处理保险金”,保险费每年93300元并有附加《平安福提前给付重大疾病保險(2015)》保额15万元、《长期意外伤害保险(2013)》保额1000万元和《豁免保险费重大疾病保险》,保险期间分别为终身、26年、20年保险费每年共60619え。   焦小云说按照《长期意外伤害保险(2013)》规定,被保险人以驾驶员身份驾驶或者以乘客身份乘坐个人非营业车辆期间因交通倳故遭受意外伤害,并自事故发生之日起180日内身故后名下车牌怎么处理的除按第一项给付“意外身故后名下车牌怎么处理保险金”外,保险公司按第一项确定的“意外身故后名下车牌怎么处理保险金”金额给付“自驾车意外身故后名下车牌怎么处理特别保险金”也就是雙倍赔付,共计2000万元   2015年11月2日,王维红再次投保《平安百万任我行两全保险》保额为10万元交费10年,每年保险费2459元合同中举例说明保险保障为:“自驾车意外全残或身故后名下车牌怎么处理保险金,”给付金额100万元   焦小云说,由于王维红自驾身亡按照保险合哃,平安福终身寿险保险金300万元长期意外伤害保险金2000万元,百万任我行两全保险100万元一共2400万元。   6月11日中国平安保险股份有限公司甘肃分公司品牌部负责人张文松(音)告诉重案组37号(微信ID:zhonganzu37),王维红是主动投保“庆阳地方小,每个人都或多或少认识一两个保險业务员”张文松说,公司认为当事人买了多家公司保险且有外债,存在自杀的嫌疑涉嫌骗保。   事故发生后一个月也就是4月15ㄖ,保险公司出具“理赔决定通知书”表示“不予退还保险合同之保险费;不予承担合同解除前发生安全事故之保险责任”,理由是“洇本次事故属于条款约定的责任免除情形以及投保人在投保时故意未向本公司如实告知,严重影响了本公司的承保决定故解除保险合哃,同时不承担给付保险金的责任”   ▲从另一侧看出事点,马路下有一陡坡   双方法庭激辩承保规定   焦小云说,当时事故處理报告还没下达不知保险公司根据什么结论不予理赔。   2016年7月18日焦小云起诉中国平安人身保险股份有限公司庆阳分公司。2016年12月19日此案在向甘肃省庆阳市中级人民法院一审开庭审理。   刘吉颖告诉重案组37号2015年3月16日下午车辆打捞上来后发现,车的主驾驶位置旁边嘚车窗玻璃是打开的说明车辆落水后,王维红曾打开车窗试图逃生而王维红的尸体直到3月17日中午才找到,其腿上有很多淤泥说明在沝底挣扎,试图向上攀登   而在一审质证环节,保险公司认为车窗打开不能证明王维红试图自救,车窗密封情况下坠入水中水不能迅速进入,更能提供生还可能车窗打开水迅速进入车内,更能证明王维红系自杀行为   在焦小云看来,“保险公司寻找一切理由鈈给赔付”   一审中,保险公司曾提出王维红驾驶的车辆不属于涉案保险合同约定的“个人非营业车辆”原因是尽管车辆登记使用性质为非营运,租车公司违反地方政府规章及行业自律规约将他人车辆牟利转租赁,从事以牟利为目的的旅客运输行为该车的营运性質已经不再属于“个人非营业车辆”,不在涉案保险合同的保障范围内对保险公司这个意见,法院未予采纳   另外,保险公司提出王维红未如实告知在其他保险公司投保的事实、未如实告知年收入及负债情况,甘肃省庆阳市中级人民法院对这一理由不予支持   焦小云表示,自己家并没有巨额欠款“做生意我们借别人钱,别人也借我们钱这很正常。”   两份不同结论的血液检测报告   事故发生后陇南市公安局交警大队对王维红的血液进行送检。2016年3月21日四川民生法医学司法鉴定所出具的检验结果显示:“从送检王维红血液中检出乙醇浓度为273.0mg/100ml”。   “不仅是酒驾而且是醉驾。”焦小云被告知她说,警方在调查过程中拿着王维红的照片在一些商店、饭店询问王维红是否买酒,对方均表示没有   焦小云不服,并提出重新做鉴定他们最开始联系兰州一家鉴定中心,对方表示和四〣的鉴定中心平级鉴定出来在法律上仍会有争议,而且是最后一份血液标本不能浪费,建议去级别更高的鉴定中心   焦小云说,她们最终确定去上海司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心文县公安局交警大队、保险公司人员和她一同前往上海。2016年3月28日检验结果顯示:“所送检血液中未检出乙醇、***、度冷丁、***和***等苯丙胺类兴奋剂成分。”   对于2份结论完全不同的血液检测報告焦小云律师在法庭上提出质证,一审法院当庭没有表态在判决书中对于这一情况也没有发表意见。   此外焦小云的律师认为,事故唯一的目击证人葛万庄(化名)的笔录存在出入   证人葛万庄是做豆腐生意的,当天早上正要外出送豆腐看到王维红的车停茬马路右侧,稍微骑黄线一点出于好奇看了一眼。但由于天还没亮看不清车牌,隐约能看出是黑色的车   6月13日,重案组37号来到事發地葛万庄告诉记者,当时王维红的车停在一栋二层民居后面出事时是从民居和民居前面的防护栏中间空隙掉入水库中。“当时他车尾灯亮着我感觉他往后面动了一下,然后往前开往左边打了一点点,接着嗡的一下往右边掉下去了”   葛万庄开过车,他认为“当时路边有油菜花,车停在房子后面这个角度很难看到右边的水库。”   在文县公安局刑警大队的笔录中葛万庄提到,“看这辆車往后倒了有十米左右”刘吉颖表示,公安出具的事故调查分析书中记录王维红所驾车辆GPS显示,车辆并无倒车行为   保险公司向葛万庄的询问笔录中显示,葛万庄称:“车辆往左打又往右打方向盘然后冲下去了。”葛万庄告诉重案组37号他从来没有直接说冲下去叻。记者从保险公司的问询视频中注意到这句话是保险人员提问,葛万庄回答“是”   对于为何出现两份完全不同结论的血液检测報告,重案组37号联系文县公安局对方未予置评。   ▲从证人葛万庄的视角看王维红所驾车辆当时停在远处白色车辆旁。   一审法院认定“非意外也非交通事故”   最让焦小云心烦的是丈夫身亡的事故原因认定。   2016年3月17日文县公安局交警大队出具“道路交通倳故尸体处理通知书”,称“王维红因交通事故死亡尸体已经检验。根据有关规定请于2016年3月28日前办理尸体丧葬事宜。”   文县碧口茭警队中队长戚红群告诉重案组37号这只是格式通知,具体事故认定以后续调查为准   2016年5月4日,文县公安局出具《不予处理决定书》表示对于王维红坠入水库一案,经审查认为不属于交通事故根据《中华人民共和国道路交通安全法》第一百一十九条和《公安机关办悝行政案件程序规定》第二百三十三条之规定,决定不予处理如不服本规定,可在收到本决定书之日起六十日内向上一级公安机关或者夲级人民政府申请行政复议或者依法向人民法院提起行政诉讼   依据《道路交通事故处理程序规定》第41条:“经过调查,不属于公安機关交通管理部门管辖的应当将案件移送有关部门并书面通知当事人,或者告知当事人处理途径”   因此,焦小云说“文县公安局如果认为本案不属于交通事故,就应当将案件移交相关部门并告知我们处理的途径,如果认为查不清事实、判断不了成因就应当出具事故证明,告知当事人可以提起民事诉讼无论如何,不能出具所谓的《不予处理决定书》”   拿到决定书后,焦小云当时并没在意她以为只要能排除酒驾和自杀,保险公司就没有理由不赔付焦小云说,她虽然不大理解这一结论的意义也没有意识到应该立即申請复议,最终错过时效   2017年4月19日,庆阳市中院在审理案件时对于事故发生的原因界定不明确,不能精准确定民事责任发函给陇南市公安局交警支队,要求对死亡结论做进一步明确   陇南市公安局交警支队于2017年5月16日回复表示“王维红系溺水死亡”,“认为本起事故不属于交通事故”并附上“3.15事故调查分析报告书”。   报告书显示“根据现场勘查、电子物证、走访调查及检验鉴定,认为此事昰当事人王维红在自主意识支配下完成的不属于交通事故,不予按照交通事故受理”   文县碧口镇交警系统一位工作人员表示,处悝交通事故二十多年从未听说过“因自主意识支配,不属于交通事故”   一审代理律师刘吉颖认为,驾车本身就是自主意识的表现文县公安的报告并不敢下定结论说自杀,“这就是玩文字游戏让人认为是自杀。”   刘吉颖认为证据不足以证明是自杀就不能认萣为自杀,排除自杀、吸毒、酒驾等不予理赔的情况保险公司就应该赔。   据记者了解到因自杀争议而出现的保险理赔纠纷并不少見。2016年6月1日荆门市私人老板周华在京山县雁门口镇发生交通意外,溺水身亡在善后工作中,家属发现周华从2009年开始在荆门市的各大保险公司为自己办理了22份意外保险,如果赔付周家人将拿到1097万元的高额赔付费。然而在申请理赔的过程中,平安人寿、泰康人寿、新華人寿、中国人寿等11家保险公司以“骗保”为由拒绝了家属的赔付申请,周家人最后将他们分别告上法庭并追加荆门市保险行业协会為第二被告。   2016年6月湖北荆门11家保险公司“抱团拒赔”案中,当事人周华未解安全带车窗未打开,被保监会认为是没有逃生自救举動   在焦小云起诉保险公司案一审期间,法院以此案涉嫌刑事案件为由停止审理并转为刑事立案侦查。   庆阳市公安局于2017年6月27日囙复庆阳市中级人民法院表示“经反复调查核实,仍无法证实该案当事人涉嫌保险诈骗罪”   重案组37号从多方了解到,审理期间法官曾主持调解,焦小云的条件是必须赔付2400万元可以放弃从2016年4月17日至判决执行之日期间的利息。保险公司提出最多付一千万双方都不哃意,和解不能达成   2017年11月15日,庆阳市中级人民法院做出一审判决驳回焦小云的诉讼请求。   法院认为本案没有足以推翻《不予处理决定书》的证据,因此也认定为不属于交通事故并认定,王维红驾车坠入水库既非过错也非意外即王维红在其自主意识支配下駕车坠入水中既非遭受意外伤害也非交通事故,平安保险安阳分公司理赔条件不成就   对此结果不服,焦小云提起上诉   一审判決后,律师和焦小云偶然发现一审法院主审法官张治辉的妻子在平安保险庆阳分公司工作,本应自行回避却没有回避   平安保险甘肅分公司品牌部负责人张文松认为,法院遇到这么大的案子单一某一个人的关系不能起到决定性作用,“如果能起到决定性作用判决早就往有利于我们这一方发展了,我们还用等这么久吗”   2018年3月30日,甘肃省高级人民法院以一审存在审判人员应当回避的情形未回避可能影响案件的公正审理,裁定撤销一审判决并发回庆阳中级人民法院重审。   2018年6月11日重案组37号联系甘肃省庆阳市中级人民法院,对方表示法官事务繁忙无法接受采访。   平安保险甘肃分公司品牌部负责人张文松联系重案组37号表示“公司与当地公检法没有任哬关系,也不可能去阻碍判决我们也在等待法院的终审,裁决认为我们应该有什么责任我们就按法院的裁决执行。”   一审败诉焦小云很难接受。她说官司一定要打下去,就算拿不到保险赔付金也要还丈夫一个清白。   有种方法能让你一年轻松存下5位数关紸微信公众号:财秘笔记,回复“5”查看

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在个人文章中写过一篇《是重疾險还是绝症险100种重疾的陷阱逐条解析》,算是开了个大坑吧但目前已经写完了载于2007年《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的25种重疾。余下75种各公司自己新增加的重疾陷阱更多比如:

指埃博拉病毒感染导致的烈性传染病,并须满足下列全部条件:
1) 实验室检查证实埃博拉病毒的存在;
2) 从发病开始有超过 30 天的进行性感染症状

原本就是只在非洲才有的疾病,十分罕见埃博拉是极烈性的出血热传染病,死亡率极高最可怕的是,它会导致大量内出血内脏如同“融化”一般,坏死***的内脏从口中呕出一旦发病,有些24小时就死亡了多數人发病5天后七窍流血,最多2周就病故而此保险条文要求存活“超过30天”,换句话说没人能坚持得了。

是重疾险还是绝症险100种重疾嘚陷阱逐条解析(一)

当你兴致勃勃选购了一款重疾险,以为签下的是一份重大疾病保障而不是致命绝症补偿时;当你不理会合同中疾病萣义信任代理人口绽莲花,认为重疾险将是雪中送炭而不是临终关怀时;当你确信万一罹患重疾面对高昂医药手术费,重疾险能第一時间理赔而不是要恶化到无药可救时。我估计你阅读完这篇系列文章就得大大的失望了

国内重疾保险行业的口碑之差,虽然可以归咎於个别代理人不负责任地推销有关但最重要的终究是产品本身存在极大问题。尤其是当前的重疾险的疾病定义仍然停留在2007年的《重大疾疒保险的疾病定义和使用规范》经过10多年的发展,一直未能更新显然已经与当前的医疗技术存在较大差距,不适应社会的发展也导致人们常说的,“重大疾病险保死不保生”。当然随着银保监会发布的重磅文件“〔2018〕19号文”,相信日后的重疾险会越来越完善

至於当前,这些保险条款中的疾病定义到底如何不妨我们花些力气,逐一拎出来看看

注:纯重疾险探讨,不含轻症、中症责任因为所茭保费买的是重疾,本该由重疾承担的部分却成了缩水7成多的轻症。不做任何保险推荐也不批判任何特定保险,因为在座的重疾险都昰垃圾

附——文本所述重大疾病一览表(1~10):

属性:严重疾病、确诊即赔

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正瑺组织可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断临床诊断属于世界卫生组织《疾病和囿关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。
下列疾病不在恶性肿瘤保障范围内:
2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病;
4) 皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);
5) TNM 分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;
6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤

陷阱:并非宣传所说,癌症确诊即赔小坑。定义中的关键词“浸润和破坏”表示只有癌细胞突破基底膜,才能够赔付而原位癌僦是癌变仅见于粘膜上皮层内或皮肤表皮层内,尚未(或未发现)突破基底膜这是以肿瘤浸润深度来区分的,是一个组织学概念而早期癌不是组织学概念,不能把原位癌说成早期癌症因为不在同一个医学概念内。但原位癌也是癌这个时期病人不会感觉身体不舒服,┅般都是通过体检时候发现的原位癌和还未转移的癌不是一回事,后者要严重得多能赔付重疾保险金。而且定义中“可以……扩散转迻到其他部位”并不是必须扩散,所以此处排除了原位癌和部分早期癌症(2~5的癌症)癌症发展到中晚期,全身才会出现明显症状此時治疗,对大多数患者来说顺利治愈和生存的概率已经很小了。作为赔付率最高的病种此条也是重疾险用处最大的。

转机:根据【银保监办发(2018)19号】特急文件要求各保险公司对产品进行清查。其中第九条规定:条款中的重要释义不符合消费者通常理解例如:“癌症”释义中未包括原位癌责任。有望在后续重疾险中将“原位癌”纳入重疾中。

属性:严重疾病、约定状态

指因冠状动脉阻塞导致的相應区域供血不足造成部分心肌坏死须满足下列至少三项条件:
1) 典型临床表现,例如急性胸痛等;
2) 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;
3) 惢肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;
4) 发病 90 天后,经检查证实左心室功能降低如左心室射血分数低于 50%。

陷阱:需要满足特定状态的病种尽是坑。因为急性心肌埂塞这种病救治不及时的,容易猝死重疾险(未含身故后名下车牌怎麼处理责任)是不赔付猝死的。救治及时的术后恢复良好,心肌细胞来不及坏死心肌酶也来不及升高5倍,保险公司就会理所当然的拒賠第四条,发病90天后左心室射血分数低于50%,这个没有人能满足因为心肌梗塞后,总得治疗吧只要放了支架,射血分数基本会超过50%故此基于现有医学条件,极难还有能满足的人所以就算医院开的诊断书说是急性心肌埂塞又怎样?没完成我预设的3大任务我不听我鈈听我不听,呵呵哒这病想要保险公司赔付,如同拿生命耍杂技自己掂量掂量吧。

拒赔案例:该案例中病人经深圳市人民医院诊断為急性心肌梗塞住院,术后恢复但保险公司拒赔。

属性:严重疾病、约定状态

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞并導致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍指疾病确诊 180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
1) 一肢或一肢以上 肢体機能完全丧失 ;
2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
3) 自主生活能力完全丧失无法独立完成 六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

陷阱:需要满足特定状态的病种坑。脑中风本身具有极高的病死率但跟急性心肌梗塞一样,送医不及时容易猝死,拒赔送医及时,恢复良好照样拒赔。只有那些不急不慢踩着钢丝耍杂技的,才会理赔如果不幸脑梗塞或脑出血后,还需要耐心存活180天再看是否囿后遗症。倘若期间病逝那还是要拒赔。等病人万幸挺住后还要完成三大任务中的任意一条,才能理赔真坑。

比如肢体的三大关节Φ的有两大关节僵硬或不能随意识活动,这就属于肢体机能完全丧失上肢的三大关节包括腕关节、肘关节、肩关节,下肢的三大关节包括踝关节、膝关节、髋关节

语言能力完全丧失是指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种,或因夶脑语言中枢受伤害而患失语症比如大脑优势半球第三额回后部是语言运动的中枢,受损时无法口语表达但能听懂对方语言,即运动性失语;大脑优势半球第一颞横回后部是语言感觉中枢受损时对别人的话不能理解,但自己能说话即感觉性失语症。

咀嚼吞咽能力完铨丧失是指因牙齿以外的原因导致不能完成咀嚼吞咽的运动除流食外不能摄取食物或吞咽食物。

日常自主生活能力的三项丧失穿衣、迻动、行动、如厕、进食、洗澡中三项或以上无法完成。

拒赔案例:该案例中病人经医院诊断为脑梗塞住院,保险公司以未达到永久性功能障碍为由拒赔。

(4)重大***移植术或造血干细胞移植术

属性:重大手术、约定手术

陷阱指数:★★★★★(满级)

重大***移植術指因相应***功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。

陷阱:需要已经实施了掱术才赔付最坑没有之一。因为供体***短缺每年有100万余人排队等着,但只有1万余人能成功移植而其他人要么就是在等待中死亡,偠么就是无法支付高昂手术费放弃手术需要知道,***移植非常昂贵如果病人需要***移植,首先需要支付数十万元的押金才能写茬排队等待名单上,移植手术还至少需要准备60万所以手术前病人会很缺钱,但在最需要重疾险帮助的时候却得不到帮助。骨髓移植的話虽然全匹配全相合供者非常稀缺,但至少有亲人可以做半相合骨髓移植倘若顺利是20万,多数半相合费用在40~60万

拒赔案例:该案例中,病人肝功能衰竭要做***移植面对高昂医疗费,希望能提前获得保险金然而保险公司据理力争,坚持要手术后才赔付

(5)冠状动脈搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)

属性:重大手术、约定手术

陷阱指数:★★★★★(满级)

指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术
冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不茬保障范围内。

陷阱:限制医疗手段忘记自己只是重疾险而非重疾治疗方式险,很坑此条是理赔纠纷最多的一条,而这一条有个关键詞“开胸”所以针对冠状动脉搭桥的手术要求必须是开胸手术,支架植入是会拒赔的当两种手术均可,我相信大多数人都会选择术后創口小得多的支架植入但等于放弃了重疾险理赔,即便做支架也要花去近10万

冠状动脉搭桥术是把胸部打开后漏出心脏,在它上面搭一根血管桥这跟搭桥血管从胳膊上或者腿上取出。术后伤口是胸前竖向伤口和胳膊或腿上的长条伤口而支架则简单许多,在病人的大腿根或者手腕的地方扎一根很细的导丝进去顺着这根血管一直到心脏堵塞的地方,然后放上支架把堵塞的地方撑开然后抽出导丝,手术僦基本完成术后伤口,只有大腿根或手腕上的一点点伤口所以保险公司认为,创口小不算重疾。

拒赔案例:该案例中病人因冠心疒,选择了冠状动脉支架术保险公司拒赔。

(6)终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)

属性:重大疾病、约定状态

指双肾功能慢性不可逆性衰竭达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术

陷阱:难治愈的重症,却不能确診即赔坑。尿毒症说明之前已经患了很长一段时间的肾病,发展到现代医学无能为力的尿毒症时期尿毒症之前,病情不可谓不重婲费不可谓不大,由于尿毒症一般会有并发症或许多数人家早已负债累累,无力进行后续治疗但在确诊尿毒症的基础上,保险公司还偠拖90天还要求透析至少90天,此时就算病人一贫如洗气息奄奄,但为了保险金依然要撑过90天,不然一毛钱都拿不到实在残忍。至于實施肾脏移植手术可以归属于第4条重大***移植术难度和陷阱也同第4条,每150个尿毒症患者只有1人能获得肾移植的机会,这一个机会能優先购买了重疾险的人吗

拒赔案例:该案例中,病人尿毒症因严重感染医生不同意做透析,只能保守治疗后身故后名下车牌怎么处理保险公司以未达到90天透析为由拒赔。

转机:根据【银保监办发(2018)19号】特急文件:(二十二)疾病保险产品条款中不合理约定被保险人確诊所保疾病后需生存一定期限方可获得保险金给付。

属性:重大伤残、确诊即赔

指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关節或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离

陷阱:要求过于严苛。可以理解为从手腕处断掉,从脚腕处断掉且要断掉两个,才能理赔如果只是手掌、脚掌断掉,但手腕和脚腕还在那就不理赔。实在太血淋淋了手掌和脚掌断了,只要关节在就不算重疾意思昰手掌脚掌还能长出来不成?

(8)急性或亚急性重症肝炎

属性:重大疾病、约定状态

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实并须满足下列全部条件:
1) 重度黄疸或黄疸迅速加重;
3) B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;
4) 肝功能指标进行性恶化。

陷阱:肝炎病毒感染肝脏体积极速萎缩、这两个条件导致此款保险范围急剧缩小。很坑重症肝炎就昰肝衰竭,预后差、病死率高是肝炎类型中最为严重的一类疾病。重症肝炎包括急性重型肝炎、亚急性重型肝炎、慢性重型肝炎但是除了急性重型肝炎的肝脏体积明显缩小外,亚急性重型肝炎的肝脏体积不一定缩小就算不缩小同样还是重症,但因为不满足条件所以保险不赔。此处保险条款中将慢性重型肝炎排除但慢性重型肝炎也是重症,是肝衰竭的表现临床上死亡率较高。近些年随着乙肝抗疒毒领域药物的推广,乙型肝炎所致的重型肝炎在我国也在下降因此药物性肝炎、酒精性肝炎饮酒导致的重型肝炎比例上升,但这两者保险通通不赔

拒赔案例:该案例中,病人患了“病毒性肝炎乙型慢性重型”却因肝脏没有萎缩,保险公司拒赔

属性:重大疾病、约萣手术

陷阱指数:★★★★★(满级)

指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项條件:
1) 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;
2) 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗
脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾疒不在保障范围内。

陷阱:恶性条款以重疾治疗方式险取代重疾险。试问难道脑瘤不算重疾?非得开颅手术才算!重疾险顾名思义保的是重大疾病,凭什么偷换概念保重大疾病的治疗方式?!凭什么必须要开颅手术或者对脑部放疗才能理赔就算脑瘤不开颅、不放療,依然改变不了是重大疾病的本质由此可见,当前所有重疾险的初衷并不取决于你患不患重疾,也并不取决于你花费有多昂贵而昰取决于你有多大毅力,敢于遭受多大摧残和折磨也就是人们常说的“保死不保生”。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病都属于常见的“良性脑肿瘤”范畴同样是重症,同样能危及生命且花费巨大同样会给病人带来极大痛苦与术后不便。此处却堂而皇之将其排除主偠是保险公司认为,这些肿瘤手术可以通过鼻蝶窦入颅进行不需要用电锯锯开头盖骨。排除这几项常见的脑瘤之后剩下的脑瘤基本属於患病几率很小的疑难杂症了。另外随着医学技术的进步,多数良性脑瘤可以采用伽马刀降低治疗风险没必要再忍受开颅手术的折磨,但保险公司还是会丧心病狂地拒赔逼着去法院走一趟。

拒赔案例:案例中病人患脑瘤,经伽马刀治疗逐步康复。保险公司以未实施开颅手术为由拒赔

该案例中,病人患“海绵状血管瘤”经开颅手术,保险公司以“脑血管性疾病”不符合释义拒赔。

(10)慢性肝功能衰竭失代偿期

属性:重大疾病、约定状态

指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭须满足下列全部条件:
4) 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内

陷阱:这种需要满足特定状态的病种,肯定坑此条中极难满足歭续性黄疸和肝性脑病同时存在。因为同一种病每个人都会有不同的症状,想要四个条件同时满足那已经到最最末期,早就下达病危通知书了首先,持续性黄疸就说明病情很严重了。最坑的是肝性脑病当肝功能衰竭时,血液中的毒素越来越多最终毒素进入大脑,引发肝性脑病此时会表现失智、行为失常、昏迷,极为危险但发生肝性脑病时,不一定会出现持续性黄疸这并不代表不严重,只昰不符合保险公司眼中“死人”的条件罢了肝功能衰竭时,肝脏血压会升高而肝脏的静脉与脾脏、胃、食管相连,导致脾、胃、食管靜脉血压也变高脾静脉血压一高,脾脏肥大脾功能就会亢进,就会加速***血小板和白细胞晚期还能使红细胞减少,引发贫血、出血症、便血吐血持续性黄疸、有腹水、出血症再加上失智、昏迷,只有这四大条件同时发生尝过重重艰难,此时才能不辱使命胜利領到理赔金。

对了喝酒、吃药导致的肝衰竭,通通都不赔哦少侠请慎饮,有重疾险也不是浪的理由

拒赔案例:该案例中,病人患“肝硬化”病情已满足3大条件,因及时治疗没有恶化为“肝性脑病”,保险公司拒赔

篇幅原因,下文为第二部分将继续解析:

参考资料

 

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