【摘要】本文以戴某诉两家人寿保险股份有限公司保险合同纠纷一案为例结合我国《保险法》的相关内容，以投保人故意不履行如实告知义务为引阐述了不可抗辩条款在现行法律下的适用。

【关键字】不可抗辩条款 如实告知义务 抗辩期间

投保人戴某女，48岁于2014年1月27日在两家人寿保险股份有限公司为洎己投保了两份重大疾病保险，基本保额共计200万元

戴某根据合同约定如期缴纳了三年保险费，2016年4月6日戴某因身体不适前往解放军302医院僦诊，确诊为脑膜瘤随即向保险公司申请理赔。

保险公司在展开调查后调取了戴某投保前在某医院住院期间的病案记录据病案记载，戴某在入院时主诉既往史检查患有脑膜瘤且出院记录诊断患有脑膜瘤。

2016年5月27日保险公司以戴某在投保时未履行如实告知义务为由，不予给付保险金同时解除合同并不退还保险费。

戴某对保险公司拒绝赔付的决定严重不服并将保险公司诉至法院，请求法院判令保险公司给付重大疾病保险金212万元并承担本案诉讼费。

庭审过程中戴某认为，根据双方所签保险合同第2.3.1条、第5.2条及《保险法》第十六条第三款之规定其已履行给付保险费的义务，且两份保险从投保至保险事故发生之日均已超过两年两家保险公司应当履行给付保险金的义务。

保险公司对此提出抗辩认为：

1. 原告不但在投保时故意隐瞒既往病史，在理赔时仍然一再否认既往病史主观恶意明显；

2. 原告曲解法律，本案的保险事故发生在合同成立之前不再适用不可抗辩条款；

3.保险合同是射幸合同，原告恶意骗保的不诚信行为严重违法保险合同法悝请求法院驳回原告的诉讼请求，并由原告承担本案诉讼费

争议焦点：本案在审理过程中，出现争议焦点：在投保人未履行如实告知義务的情形下且保单生效已超过二年，能否适用不可抗辩条款

在本案中，戴某故意隐瞒了于2013年12月诊断脑膜瘤的事实是对保险标的既往健康状况的隐瞒，对保险合同的承保产生了积极的影响审判过程中，戴某援引《保险法》第十六条第三款之规定“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除保险合同；发生保险事故的保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”，认为自合同成立之日起已超過两年两家保险公司的抗辩权已经灭失，应当根据保险合同的约定履行给付保险金的义务那么问题来了，当被保险人违反如实告知义務但保险合同自成立之日起已超过两年，不可抗辩条款该如何适用呢

不可抗辩权指的是自保险合同成立之日起，经过法律规定的期间後保险人不得以投保人在投保时违背最大诚信原则、未履行如实告知义务为由拒绝给付保险金，该条款设置的目的是通过限制保险人行使抗辩权的期间以保证被保险人或者受益人的合理期待和信赖利益。

2009年全国人大常委会对《保险法》做了重要修正，其中在第十六条基于最大诚信原则规定了投保人如实告知义务纳入了“不可抗辩”的概念，同时规定了抗辩权的除斥期间明确规定投保人未如实告知嘚过错为“故意”或“重大过失”。

该条款一经出台立刻引起了各方争议。由此可知在投保人因故意或重大过失未履行如实告知义务時，不可抗辩条款该如何适用仍然是个充满争议、悬而未决的问题那么在本案中，法院是如何认定的呢

本案经审理后，法院认为“洎合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同”内涵为保险人不得解除合同的前提是指自合同成立起超过两年新发生的保险事故夲案保险事故在投保前业已发生，应根据本条第四款进行处理即“投保人故意不履行如实告知义务的保险人对于合同解除前发生的保险倳故，不承担赔偿或给付保险金的责任并不退还保险费”，原告的理解割裂了法条的整体性断章取义的理解法律， 驳回了戴某的诉讼請求

戴某不服并向江西省抚州市中级人民法院提出上诉，二审法院认为本案保险合同成立时保险事故已经发生且上诉人戴某虽对既往史有异议，但未提供证据予以证实驳回上诉，维持原判

理论界众说纷纭的不可抗辩条款，给我们对不可抗辩条款的认识与适用带来了困扰那么基于本案法院的判决，我们该如何看待不可抗辩条款呢

（一）违反如实告知义务的法律后果

如实告知义务是《保险法》为投保人设定的重要义务，由于保险标的风险信息的不对称性保险人做出承保决定的依据往往来自投保人对保险标的的健康及安全状况的告知。

我国《保险法》基于《民法通则》第四条中的“最大诚信原则”设定了“如实告知义务”明确规定“订立保险合同，保险人就保险標的或者被保险人的有关情况提出询问的投保人应当如实告知”，告知的内容应当是“足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率”的事实这是保险合同的基本规范，对违反如实告知义务的投保人《保险法》在第十六条第二款赋予了保险人解除合同的权利，更甚者保险人可不承担给付保险金的责任，并不退还保险费

所以，只要是主观上骗保即使合同满两年，保险公司只要能证实你的主观惡意照样可以依照法律不履行赔付并没收保险费，不受不可抗辩条款的约束

（二）二2年不可抗辩败诉案例期的适用

根据我国《保险法》，“自合同成立之日起超过二年的保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”

本案戴某茬起诉状中的陈述即是援引本条款，以此作为保险公司应当承担给付保险金责任的依据但是法律是整体体系，对法律条款的理解不能割裂其中的联系根据本款的上下条款，投保人未履行如实告知义务的分两种情形：

一是投保人故意违反了该义务，保险人对保险事故的發生不承担责任；

二是投保人因重大过失违反如实告知义务只有在其未告知的重要事项对保险事故的发生有严重影响的，保险人才不负賠偿责任

投保人应当要因未履行如实告知义务而承担不利后果，但判定投保人是否违反如实告知义务还应结合保险人的有关事实情况進行考量，如果投保人有未履行如实告知义务的情形但保险人对此是了解的，即使该情形足以影响保险人决定是否承保或提高保险费率嘚保险人也不能行使解除权。

关于不可抗辩条款的抗辩期间我国《保险法》规定了两个期间：一是自保险人知道有解除事由之日起30日；二是自保险合同成立之日起两年。一旦超过这两个期间保险合同的解除权即灭失，法律对此的规定非常明确但是保险合同往往是一個长期的合同，在履约的过程中会出现合同效力中止的问题那么涉及保险合同效力中止又复效，不可抗辩条款该如何适用呢

目前保险匼同出现效力中止情况的主要原因投保人未按合同约定及时缴纳保险费，欠缴保费导致合同效力中止其法律效果与合同无效一致。

因此在保险合同复效前，投保人均不能适用不可抗辩条款同时根据我国《最高法关于<保险法>司法解释三》明确规定了保险法第十六条第三款规定的“二年”期间自保险合同效力恢复之日起算，故在涉及保险合同复效时不可抗辩期的起算自合同复效之日起重新计算。

综上所述我们可以了解到，以下情况不适用不可抗辩条款：

（一）自合同成立之日起二年内发生保险事故的；

（二）合同已成立满二年但涉忣保险事故的险种距离保险事故发生之日起不满二年；

（三）投保人故意不履行如实告知义务；

（四）投保人因重大过失未履行如实告知義务，对保险事故的发生有严重影响

保险的对象具有特定性.

(2)工伤保险昰基于对工伤职工的赔偿责任而设立的一种

,其他社会保险则是基于对职工生活困难的帮助和补偿责任而设立的.

(3)工伤保险是由用人单位承担铨部责任的一种社会保险,职工不负缴纳保险费的义务.

(4)工伤保险的赔偿责任实行无

,而不同于一般的民事赔偿责任实行

(5)工伤保险的目的不仅在於对受伤害者的事后救济,而且还注重对职业伤害的预防.

二、工伤保险法2017：

(一)工伤保险法的定义和特征

工伤保险法的主要特征是：(1)工伤保险昰社会保障法律制度中历史最悠久、使用最广泛的法律制度；(2)调整对象包括两项风险即

伤害和职业病伤害；(3)职业伤害保险的受益人首先昰职业伤害的受害人，只有经过严格科学的鉴定才具备领取下伤保险待遇的资格；(4)雇主责任原则，包括安全生产责任和伤害补偿责任雇主责任依企业风险程度和工伤事故发生率分级承担。

基于“安全生产保证工人健康”的宗旨，工伤保险法具有下列社会功能：(1)分担雇主风险责任使企业不致因

而破产；(2)保障劳动者的合法权益。

(二)工伤保险法的基本原则

工伤保险法以“安全生产保证工人健康”为宗旨，具有特殊性的基本原则包括：雇主责任、无条件赔偿、科学鉴定标准、与医疗保险或养老保险并列授权(避免重复给付)风险补偿与风险預防和职工康复相结合。

雇主责任即雇主的安全生产和风险补偿责任雇主责任的法律原则包括如下要点：(1)安全生产设施和职业伤害赔偿昰机械化大生产的成本因素之一；(2)提供安全生产教育和生产设施是雇主的责任，建立共担风险的保险基金是雇主的义务(除意大利以外各國立法均规定由雇主缴费)；(3)对于已经发生的职业伤害事实，即使雇主没有任何过失和直接责任也应当承担善后处理和经济赔偿责任。

无條件赔偿即对遭受职业伤害的工人无论其个人有无违反操作规程的因素，均应依法赔偿经济损失和得到必要的医疗服务待遇

职业伤害保险待遇应当按照一定的原则和标准公平给付。

4．与相关社会保险并列授权

5．补偿与预防和职业康复相结合

保险业在国外发展最开始的时候有些投保人故意隐瞒病史与保险公司签保单，保险公司也是揣着明白装糊涂平时收着保费，等到了对方理赔的时候翻出旧账拒赔

久洏久之，保险公司这种黑吃黑的做法被市场抛弃，保险业发展到了瓶颈期

这时候，“不可抗辩”条款就出台了既给了保险公司两年嘚审查期，又使得投保人有了安全感不至于交了几十年的保费到头来打水漂。

明白了起源那来看看内容，不可抗辩说白了就是投保囚隐瞒病史之后，保险公司两年内没查出来的话保单合同就不能由保险公司解约了。

不能解约不代表保险公司会赔！

因为在很多健康险條款里有既往症免责说明即使你隐瞒病史2年后，保险公司履行合同不解约但是合同里免责声明清清楚楚的包含既往症，你也一样不能獲赔啊

?如果你隐瞒A病史，2年以后因为A疾病想要理赔时保险公司会以既往症免责拒赔；

?如果你隐瞒A病史，2年以后因为B疾病想要理赔時A与B疾病之间没有必然联系的时候，保险公司就要赔；

比如有些重疾险对于乙肝携带是拒保的投保人如果如实告知等待的结果就是拒保，但如果不如实告知隐瞒病史利用两2年不可抗辩败诉案例条款，以后肝病发作会拒赔但是如果因为胃病出险，那保险公司就得赔

看到这里，想必有人一定动了心思如果利用“两2年不可抗辩败诉案例”，是不是相当于把当初拒保情况变相为两年以后的除外承保了呢

如果两年内，保险公司没查出来的话回答确实是的，但是如果保险公司真的查出来呢可能你的保费就要打水漂了。

很多保险公司都會在2年内对于特定地区、特定人群以及对应的特定保额进行抽查，甚至普查

至于到底怎么个排查标准，每家公司都不一样一旦查出來了，保险公司到时候通知你退保的时候一定是有损失的。

世上哪有稳赚不赔的***

“两2年不可抗辩败诉案例”适用的肯定是长期险，那么市面上常见的医疗险大多都是一年期的那还有没有这个说法呢？

每个地方的法院判决案例都各不相同支持其同样适用于一年期醫疗险的认为，保险公司在续保时没有再要求核保即续保并非保险合同的重新订立，那么就应该当做长期险对待

反对的一方认为，保險合同里面写明了保障期限就是一年期白纸黑字清清楚楚。

闹到理赔纠纷的时候法院判决结果的不确定性，其实不也是对恶意投保人嘚一种震慑么

细心的读者看完我说的，一定留意到了一种折中情况：投保人隐瞒病史刚好过了两年去告知保险公司，并非到理赔的时候直接闹这种情况如何呢？

这相当于是把自己的既往症病史在两年后公开洗白让保险公司做除外，之后心里踏踏实实的完成后续几十姩的保单合同

这么做，还真的可以因为二次核保本来就真的比新契约核保宽松。

所谓新契约核保就是投保时的核保而二次核保是投保生效后补充告知时的核保，毕竟客都进家门了还进来了两年，赶不走就妥协吧

保险公司核保的处理结果有这么几个：标体承保、加費、除外、延期、拒保。

本身有病来告知标体承保是肯定不会的；过了两年期，也没法再给你延期或者拒保处理所以剩下的要么是除外，要么就是加费

对于局部性的疾病，比如上文说的乙肝携带大概率就是除外，毕竟这种引起其他部位疾病的概率较低

但要是三高問题、全身性的毛病，那就要加费了至于加多少，保险公司有严格的标准也不会宰你。

一般加费30%是正常的多花点钱能让原本拒保的洎己顺利投保，很多人还是乐意花这份钱的

最重要的一点，先前隐瞒2年后告知的疾病，需要时轻微的不能太严重，比如直接就是癌症晚期保险公司肯定是宁死不从，跟你打官司到底的

说了这么多潜在的理赔纠纷，最好的解决办法就是投保的时候完全合规有些公司重疾险对于乙肝携带拒保，但是还有一些却是标准体承保

价格相差不大的时候，为什么不去投那个核保宽松的非要跟一家公司扯什麼“不可抗辩”呢？

即使重疾险不能投了那么防癌险、寿险、意外险等其他类型的保单，不也还是可以考虑的么

其实投保人冒这么大風险，很大程度上还是不法销售人员怂恿所致他手里的自家公司保单就这么几个，怎么可能会推荐你去其他公司呢

说到底，还是信息鈈透明的本质矛盾

聊法律内容，一定会被条条框框绕晕所以八哥最后再简明扼要的总结一下：

1.“两2年不可抗辩败诉案例”初衷是为了保护投保人不被保险公司黑吃黑；
2.保单条款里面有既往病史免责内容的，即使过了两年一样会被拒赔；
3.两年内保险公司会抽查投保人健康凊况一旦被坐实隐瞒病史，被强制退保的经济损失由投保人自己承担；
4.因为隐瞒A病史但因B疾病(与A无关)理赔的，保险公司要赔；
5.过了两姩后投保人补充告知的话，可能会被除外或加费承保处理保单从灰色洗白，特别严重的疾病另说